讲者：乔孝武
单位：医院
科 室：麻醉科
关键疾病：爆炸伤致全身多处外伤
清创术就是指在细菌感染未形成前充分清除坏死或失活组织及血块、异物等有害物质，控制伤口出血，解除伤部炎症组织造成的压力，尽可能地将已被污染伤口变为清洁伤口，争取为伤口愈合创造良好的环境。今日给大家带来一例比较罕见的相关病例，希望大家能有所收获。
病例详情
陈某，男，38岁，外科ICU患者，急诊以“爆炸伤致全身多处外伤，口干3小时”为主诉入院。既往体健，无特殊用药史。体温（T）36.2℃，脉搏（P）98次/分，呼吸（R）：18次/分，血压（BP）：90/60mmHg，神志清，精神差，面容痛苦，全身多发皮肤软组织挫裂伤，全身多发异物存留。
入院红细胞计数（RBC）0.98×/L，血红蛋白（Hb）30g/L，血细胞压积（Hct）10.4%，白细胞（WBC）2.69×10-9/L，血小板（PLT）74×/L，血糖（Glu）2.46mmol/L，钙0.34mmol/L，氯.1mmol/L，钾1.42mmol/L。
1.创伤性休克。2.全身多发皮肤软组织挫裂伤。3.全身多发异物存留。
急诊全麻下行“多发皮肤挫裂伤清创缝合术”。
治疗方案
患者入室后生命体征BP92/59mmHg，心率次/分，血氧饱和度（SpO2）85%，给予吸氧2L/min，无改善。听诊：双肺呼吸音清、对称、无干湿啰音。预给氧后，常规麻醉诱导，气管插管，插管后持续SpO%。再次听诊，双肺呼吸音清，无干湿啰音，排除血气胸、栓塞、气道异物、过敏等。调节呼吸参数，SpO2仍无明显改善，急查血气。
问题：
动脉血氧分压（PO2）54.2，SO%，而SpO%为什么？怎么处理？
首先可以通过询问接诊医生和管床医生了解患者详细的病史。其次考虑患者为化工厂爆炸伤，有可能存在化学中毒，请示科主任。最后联系当地镇政府，询问化工厂的位置及可能的情况。
给予患者静脉注射小剂量亚甲蓝10mg，SpO2上升至94%，得知患者为二甲基苯胺爆炸所致，结合患者实验室检查结果，诊断为“化学药物中毒致获得性高铁血红蛋白血症（MetHb）”。
1.给予亚甲蓝60mg加入ml5%葡萄糖注射液静脉滴注。
2.维生素C3g加ml氯化钠静脉滴注。
3.葡萄糖酸钙1g加ml氯化钠静脉滴注。
4.SpO2上升至97%~98%。
5.悬浮红细胞4U。
术后第二天随访，患者神志清。精神好。血流动力学稳定，电解质正常，SpO2正常，无相关并发症。
病例讨论
1.本症由常染色体隐性遗传。患者出生后即有发绀，预期寿命并不一定缩短。
2.有些病例有智力发育不全及其他中枢神经系统症状。
3.患者也可无任何症状，但对上述氧化剂（药物）极为敏感。
4.本症先天性较多见。
5.获得性MetHb主要是由于药物或化学物接触引起。直接氧化物：硝酸盐口服后由肠道细菌还原为亚硝酸盐，有强力氧化作用。曾有因井水和牛奶污染硝酸盐而引起婴儿MetHb的报道。还有因食物中掺入亚硝酸盐和人工肾透析液或灌肠液被亚硝酸盐污染而致MetHb的报道。间接氧化剂：大多为硝基和氨基化合物，包括硝基苯、二甲基苯胺、乙酰苯胺、三硝基甲苯、间苯二酚、非那西汀、磺胺药、苯佐卡因、毛果芸香、利多卡因等。
6.间接氧化剂这类化学物必须在体内转化为某些代谢产物后，才对血红蛋白有强力氧化作用。例如苯胺在体内氧化而硝基苯则还原，最后都成为苯基羟胺，其作用比苯胺本身约大10倍左右。新生儿由于其红细胞内抗氧化和还原能力还未完善建立，对上述高铁血红蛋白形成剂更为敏感。
不能用心脏或肺部疾病解释的发绀患者，且经吸氧治疗而无效者，应考虑有MetHb的可能性。患者的静脉血呈巧克力褐色，经接触空气并在试管中摇动后颜色不变，诊断大致可以肯定。获得性MetHb经加入几滴10%氰化钾后即可产生鲜红色的氰化高铁血红蛋白，可以此与硫血红蛋白及其它MetHb相区别。
轻度MetHb（20%~30%）患者仅需休息，用含糖饮料即可。停止服用或脱离化学物接触24~72h后，MetHb可自行降至正常范围。当MetHb超过40%或症状明显，须立即给予亚甲蓝治疗，剂量为1~2mg/kg，用25%葡萄糖20~40ml稀释缓慢注射，可在30~60分钟使MetHb消失。
亚甲蓝注射过速可产生恶心、呕吐、腹痛等不良反应。大剂量亚甲蓝（超过15mg/kg体重）在小儿可引起溶血反应。患者发生严重溶血性贫血时，除输血外可静滴氢化可的松每日~mg。积极防治肾功能衰竭。
病例来源：围术期医学论坛
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