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上次分享的病例后续：
鉴于患者头颅磁共振多发梗死灶不符合血管分布；加之患者血小板计数明显下降及提示血管内溶血。请血液内科会诊初步考虑血栓性血小板减少性紫癜（TTP），进一步完善骨穿及外送标本行血浆ADAMTS13活性测定及流式细胞仪检测CD55与CD59的表达量，结果回报示血浆ADAMTS13活性＜2.5%，且CD55和CD59检测结果排除了阵发性睡眠性血红蛋白尿症。最终该患者诊断为血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。随即予以血浆置换联合类固醇激素治疗。治疗1周监测血小板计数及乳酸脱氢酶无明显下降，并且患者临床症状逐渐加重至昏迷，考虑难治性TTP，随之予以加用利妥昔单抗（美罗华）免疫抑制治疗，1周后上述指标开始好转，临床症状也随之好转。
讨论
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是临床少见的急危重症之一，病情凶险，病死率高。其本质上属于一种弥漫性微血管病变。自从年Moschcowitz首次报道以来，国内外陆续有相关报道。总结其临床表现主要为血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）、神经精神症状、肾功能损害及发热等典型的五联征。但是，在临床实际中患者往往无上述典型的五种临床表现，常表现为血小板减少和微血管病性溶血性贫血（MAHA）。而以神经系统症状为首发表现的则比较少见，容易误诊和漏诊。目前，有关TTP的病因和发病机制仍未完全阐明。比较认可的机制是由于血浆中血管性血友病因子（vWF）（见下图）裂解酶（ADAMTS13）缺乏或受抑制所导致。在正常情况下，血管内的多聚体vWF能被ADAMTS13裂解成小片段，而如果缺乏，则会导致高分子的vWF多聚体形成，引起血小板过度粘附，形成血小板性血栓，最终引起血小板减少、MAHA等一系列的病理生理过程。在实验室检查方面除了血小板显著减低外，具特异性的指标是外周血中检出破碎红细胞和血浆ADAMTS13活性减低。另外，监测血清中乳酸脱氢酶（LDH）和血小板计数的动态变化可作为TTP疗效判断和复发的检测参考指标。临床中TTP可分为遗传性和获得性，其中获得性疾病当中以特发性TTP为主要的临床类型。常见于合并有自身免疫性疾病的患者。而继发性TTP则相对少见。并且，其发病机制复杂，病因众多。常见的诱发因素有药物、严重感染、自身免疫性疾病、肿瘤等。本例患者发病前1月因新房子装修，每天接触各种装修材料，并且每天在装修房子里留宿，不排除与装修材料中有害气体长期持续刺激诱发有关。
治疗上，目前血浆置换联合常规剂量糖皮质激素是治疗TTP的一线治疗选择。但在难治性及复发患者中，上述的方法效果往往不理想。这时则需要强化免疫抑制治疗，包括传统的和新型的免疫抑制药物。本例患者使用的利妥昔单抗则属于新型免疫抑制剂的代表。在难治性TTP患者中有比较好的效果。该药属于抗CD20单克隆抗体，主要作用机制是封闭B淋巴细胞上的CD20抗原分子，从而抑制B淋巴细胞参与的所有免疫反应。因此从最初用于恶性B淋巴细胞瘤的治疗到目前多种自身免疫性疾病当中均有其适应症。对于该患者，我们分析应用利妥昔单抗后病情的缓解可能与其减少了抗ADAMST13自身抗体的生成有关。
回到本例患者我们分析其临床特点：首先，以神经精神症状起病，头颅影像学提示颅内多发急性梗死灶，但梗死灶不符合血管分布，无法解释患者的临床症状，且按脑血管病治疗无效；其次，实验室检验结果示血小板显著减少和存在微血管内溶血的表现。最后，确诊为TTP后采用常规的血浆置换联合糖皮质激素效果不佳，加用利妥昔单抗免疫抑制治疗后病情缓解。总结该病例对我们的启示，第一，对于临床中不典型脑血管病患者，特别是临床症状不能用颅内病灶解释，同时合并有血小板减少时，需警惕TTP的可能，应尽早确诊和治疗，避免病情延误；第二，采用常规方法血浆置换联合糖皮质激素治疗效果不佳时加用利妥昔单抗可能对难治性TTP有效，有望成为新的一线治疗方案。
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