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作者/吴悦婷
1病例简介
银色拉布拉多猎犬，1岁9月龄，母犬，未绝育，体重26.5kg。
2~3个月前主人注意到她不活跃，食欲下降，多饮多尿，并且每1~2天呕吐一次，呕吐物为白色泡沫状，未见腹泻。在宠物诊所治疗，血液化验结果显示肾脏指标升高，贫血和铁缺乏。当时未做尿检或其他检查。转诊兽医怀疑该犬患有缺铁性贫血和肾病，给予贝那普利尔（Fortekor）10mg每天一次和铁补充剂40mg每天进行治疗。临床症状未见明显好转，且主人发现在过去3周犬体重明显减轻。
该犬购自于德国的繁育者，无旅行记录，疫苗完全，驱虫记录不详，是家里的唯一宠物，平时饲喂普通大型犬成犬粮。
2临床一般检查
该犬整体表现沉郁，对周围环境仍有恰当的反应能力。体况评分3/9；口腔黏膜浅粉色，湿润，但是可能是由于她过度流涎所致；毛细血管再充盈时间（CRT）1.5s；眼、耳、鼻都很干净；心率次/min，无心杂音，节律正常且与脉搏同步，脉搏强；呼吸频率30次/min，肺音清楚；腹部触诊柔软，无疼痛反应，触诊腹前部略有恶心反应；浅表淋巴结正常；体温38.3℃；被毛干净整洁，皮肤轻度脱水。
3诊断与治疗
3.1诊断与治疗I
3.1.1鉴别诊断方案
问题列表：病史涉及慢性呕吐、食欲下降、虚弱、体重减轻和多饮多尿。之前的化验结果显示贫血、氮质血症和低血铁浓度。临床检查表现为沉郁、恶心、脱水程度5~7%。对主要症状的鉴别诊断如下（表1）：
表1病症及其鉴别诊断
症状
鉴别诊断
鉴别方案
慢性呕吐，恶心：
1）胃肠道疾病：如慢性炎症或慢性刺激导致，也可由胃肠道的过度扩张引起，但后者很少引起慢性病程，在该病例中不做重点鉴别对象
2）胃肠道外：内脏器官(如，肝脏，胆管系统，胰腺，肾脏，腹膜等)的炎症或其脏器包膜过度扩张导致。
3）对呕吐化学感受器触发区的直接刺激，如由于肾脏或肝脏衰竭导致的毒素刺激，或由于细菌毒素和其他代谢性紊乱导致的毒素刺激
4）直接刺激呕吐中枢所导致，如前庭系统病变，由于脑部炎症或肿瘤导致颅内压增加等
1）CBC，BC和影像学检查
2）CBC，BC和影像学检查
3）CBC，BC，尿检
4）全面的神经系统临床检查，CBC，CT，脑脊液穿刺
多饮多尿
首先，该病例中，原发性多尿的可能性大于原发性多饮
1）急性或慢性肾脏疾病（该病例急性的可能性很小）
2）肾脏髓质部和/或尿液中渗透压的改变（髓质渗透性梯度的改变——低钠血症，低尿素氮和肌酐，或糖尿等）
3）其他在该病例中可能性较低的鉴别诊断还包括抗利尿激素（ADH）相关的病变，如中枢性尿崩症，肾脏原发性ADH受体机能失常或继发性ADH受体敏感性降低（如库兴，子宫蓄脓等）
1）BC，尿检
2）BC，尿检
3）BC，影像学检查和特殊实验室检查等。
贫血
在该病例中尚需进一步区分是可再生性还是弱/非可再生性。
1）可再生性可由出血（明显和不明显）和溶血导致，溶血性贫血在该病例中的可能性较小。
2）弱/非可再生性贫血：骨髓疾病（在该病例中的可能性小），继发于其他慢性疾病的贫血，和红细胞生成途径中的障碍（促红细胞生成素的不足，维生素和微量元素缺乏等）
1）CBC，血涂片
2）CBC，骨髓穿刺，BC，维生素和微量元素测试
氮质血症
肾后性氮质血症在该病例可直接排除，仍需鉴别其是肾前性还是肾性氮质血症。
1）肾前性氮质血症：可由于脱水和蛋白质代谢增加导致
2）肾性氮质血症：可由急性或慢性肾病导致（该病例急性的可能性很小）
1）补液后重测，检查日粮和体况
2）BC和尿检
血铁浓度低
1）摄食铁元素不足，
2）胃肠道吸收不良，
3）消耗增加，如慢性失血（明显或不明显）
1）检查日粮和采食量
3）CBC
CBC：全血细胞计数，BC：血液生化检查，CT：计算机断层扫描
另外，食欲下降、虚弱、体重减轻、沉郁和脱水皆为非典型性表现，可发生于各类疾病病程中，在此不单独做鉴别诊断。
3.1.2实验室检查
根据上述鉴别诊断和鉴别方案制定进一步的诊断方案，首先进行CBC、BC和尿检，通过这3项检查应该可排除大部分鉴别诊断，或确诊。
首先在诊所直接进行了CBC和肾脏指标的生化检查以及电解质检查（见附表1和2）；血样同时送实验室进行全指标化验（见附表3）；诊所直接进行了尿检（见附表4），且计划在必要时送实验室进行尿蛋白和肌酐比，和/或尿液培养（该病例未有此需求）。
总体来看，实验室检查结果反映出肾脏机能不全。BUN、Crea和磷的血清含量严重升高，加之降低的尿比重（该犬还处于5~7%的脱水状态），可确诊该犬患有肾脏机能不全。轻度升高的淀粉酶可继发于肾病时降低的肾小球滤过率。轻度升高的肝酶可能是由于尿毒症毒素对肝脏细胞的损伤所致。该犬的贫血伴随升高的MCHC，与缺铁性贫血不相符。更有可能是继发于慢性肾病致促红细胞生成素合成减少的贫血，另外，在尿毒症情况下，红细胞寿命缩短和可能并发的胃肠道出血可能协同造成贫血。而轻度降低的血铁含量可能由于摄食量减少和胃肠道吸收不良所致。
3.1.3B超检查
对该犬进行了B超检查，以观察肾脏结构。其结果为双侧肾脏皮质均表现出高回声，且皮质结构不清，边缘不规则，在肾包膜下有一同样不规则的暗线。皮质髓质难以区分。腹腔其他结构肝、胆囊、脾脏、肾上腺、膀胱均表现正常，胃肠道内有一定量食物和气体，其壁层结构不易判断。无淋巴结肿胀。
因该犬肾脏在B超下的结构不清，之前未有其他病史，及该犬未满2岁的总体情况，怀疑为先天性肾脏发育不良，但仍需排除其他可能的感染性疾病，如以蜱作为传媒的埃里希氏体病，巴贝斯虫病和无形体病，以及伯氏疏螺旋体病和钩端螺旋体感染。在该病例中上述疾病的血清抗体测试均显示为阴性。
3.1.4其他检查
最后，为了对其慢性肾病进行血压的亚分级评估，对其进行了血压测试（见附表5）。
3.1.5初诊
该犬最终诊断为：慢性肾病第4级，无蛋白尿，无高血压。导致其发生慢性肾病的原因不明，暂怀疑为先天性发育不良，如需确诊需进行组织病理学检查。因该犬在诊断时已经在服用Fortekor10mg一天一次，对其无蛋白尿，无高血压的亚分级可被看做现阶段治疗的疗效反应。
3.1.6治疗方案
治疗最初的治疗包括住院进行静脉输液治疗，计算每天补液量（体重×维持量+体重×脱水%×+进行性丢失量），并在初始阶段补充钾离子。仅在第一天给予了马罗匹坦（Cerenia）1mg/kg皮下注射，以缓解恶心和流涎，促进患犬尽早进食。同时联合应用法莫替丁1mg/kg一天一次口服和硫糖铝40mg/kg一天3次口服，以治疗可能发生的“尿毒症性胃炎/胃溃疡”。将日粮更换为皇家肾脏处方粮，并联合应用磷拮抗剂，在该病例因存在低钙血症，因此选择了碳酸钙为基础的磷拮抗剂。持续给予贝那普利（Fortekor）0.25~0.5mg/kg一天一次。
治疗第三天，在该犬处于水合良好的状态下其HCT降到15.8%，经过与主人协商后开始应用促红细胞生成素（EPO）以U/kg的剂量进行皮下注射治疗。第一周为每隔1天1次，连续3次后改为每周1次。在用EPO治疗的同时，增加铁补充剂的剂量到每天mg。
后续血检结果见附表1，2和3。
在住院7天的强力治疗后，尽管肾脏指标仍然很高，但是患犬临床表现良好，进食处方粮的量正常，多饮多尿，无腹泻，无呕吐和恶心表现。根据上述治疗方案患犬出院回家接受长期治疗。
在第20天复诊时，因患犬又一次发生呕吐（1次），且肌酐指标再次上升，建议主人在家进行输液治疗，每天ml乳酸林格氏液。
3.2诊断与治疗II
在进行了3周的EPO治疗之后，红细胞压积稳定在21%左右，不再上升，且在第27天的复查中发现PCV下降到19.8%，有可能是主人开始皮下输液后患犬脱水情况改善所致，但也有可能是体内产生EPO抗体引起。因患犬并无任何贫血的临床表现，反而很活跃，决定暂时停止EPO的治疗，并观察。见附表1。
患犬临床表现良好，在治疗第2个月（主人开始皮下输液后1个月）的复查，主人反应患犬的临床表现就像回到了幼犬的状态，体重上升到30.2kg。在临床检查中听诊第一次发现有心杂音。血检显示HCT16.1%，怀疑贫血是导致心杂音的原因。其他实验室检查结果各项指标都比以前要好，血磷指标第一次下降到目标范围以下（慢性肾衰第4阶段，血磷目标范围6.0mg/dl）。
维持其他治疗方案不变，重新开始给予铁补充剂（上次停用EPO后未继续补铁治疗），这次选择应用达依泊汀（Darbepoietin，DPO）做为促红细胞生成素的补充治疗0.5mg/kg（等同于U/kgEPO）每周一次，先治疗3周。主人被告知在治疗同时可发生高血压、注射部位刺激反应和可能发生抽搐等副作用。血压在治疗当天比之前轻度升高，现亚分类为低终末器官损伤风险(AP1)。
3.3诊断与治疗III
3周后（第4次DPO注射前）复查显示HCT：27%，无心杂音，但是血铁含量过高，其他肾脏指标稳定，但是血压持续上升，收缩压高于，现亚分类为中度终末器官损伤风险（AP2）。
减少铁补充剂的剂量到80mg每天，并给予第4次DPO，之后改为每月注射一次进行治疗。将Fortekor的剂量加倍到20mg每天一次。并告知主人每月进行一次血液生化和血压的复查。
3.4诊断与治疗IV
主人在原兽医处进行了第4个月的血液生化检查，检查结果显示相当好，HCT：33%，其他肾脏指标稳定。（见附表3）
不知何故主人未进行第5个月的复查，在满6个月前的一周主人带患犬来到诊所，患犬再次发生尿毒症危象。血检结果肌酐上升到11.2mg/ml（见附表1和2），血压上升到收缩压（见附表5）。在综合考虑各方面因素后，主人决定放弃治疗，但是她对能与患犬多相处这6个月的美好时光表示非常感激。
4讨论
CKD的诊断标准和分级可应用IRIS系统。治疗的建议可基本归结于总体的支持治疗，对症治疗和肾脏保护。治疗正随着我们对导致CKD病程发展因素了解的深化而变得有据可循。
CKD病程发展有自发性的特征，这意味着当一定比例的肾脏组织失去功能后，可导致剩余的肾单位发生衰竭，且这种发展并不依赖于原发病因。已证明的能加速CKD发展的因素包括：系统性高血压，蛋白尿和肾性甲状旁腺机能亢进。
治疗主要基于支持治疗，缓解症状和针对导致CKD发展的因素以减慢其进程。1）建议用特别制备的低磷，低蛋白且添加omega-3不饱和脂肪酸的肾脏处方粮饲喂IRIS慢性肾病分级3级和4级的犬。其减缓肾脏疾病发展的效果已经过多中心随机对照试验证实。
2）减少磷的储存缓解高磷血症也可减缓CKD的发展，常规药物有各种铝制剂和钙制剂。
3）维持良好的水合状态，因为由于脱水导致的急性肾单位的损伤是CKD病程发展的重要因素。补液可通过口服和皮下注射等方式进行。通过口服给予无电解质的游离水更佳，因为最近的研究表明过度的摄取钠，无论何种途径，都可能会对肾脏造成损伤。
4）在低钾血症的犬进行补钾治疗可帮助增加肾血流量和肾小球率过滤。
5）如患畜患有代谢性酸中毒，则碱化治疗可帮助改善临床表现，但是较困难的是确定开始碱化治疗的合适时间，血气检查需被应用到初始治疗和治疗监护中。
6）动脉高压和蛋白尿是已经被证实了的加速CKD发展的因素，其治疗通常先应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），当高血压不受控制时可联合应用钙通道阻滞剂，如氨氯地平等。
7）对贫血的治疗需根据各个病例的具体情况而定，总的来说输血和激素治疗都可以实施，也可联合应用。EPO已被应用于兽医领域很长时间，而达依泊汀（Darbepoietin，DPO）相对经验要少。DPO是EPO结构改良的产物，理论上来说比EPO的免疫原性要弱。但是继发性系统性高血压是这两种激素治疗都会发生的副作用。
8）骨化三醇应用于慢性肾病等级3和4级的犬以减慢肾病的发展（经证实有效）。但是，应首先控制血磷水平，在血磷水平降低到6mg/dl以下后才开始应用。
参考文献：
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