一、基本内容
癌痛药物治疗三阶梯方法,是由世界卫生组织(WHO)癌痛治疗专家委员会提出的关于科学治疗癌痛的指导原则,其基本内容是指在对病人躯体疼痛的性质和原因做出正确评估的基础上,根据病人疼痛的分级和原因,选择适当的止痛药物,即：
第一阶梯：对于轻度疼痛的病人,应主要选用非阿片类止痛药类(主要是解热镇痛类)的止痛剂,并可配合使用辅助药物如安定等镇静药物。
第二阶梯：对于中度疼痛的病人,应主要选用弱阿片类药物如可待因,并可配合使用非阿片类药物如布洛芬等或安定等辅助药物。
第三阶梯：对于重度疼痛的病人,应选用强阿片类药物如吗啡,并可配合使用非阿片类药物如布洛芬等或辅助药物安定等。
二、第一阶梯(轻度疼痛)常用药物及用法
使用第一阶梯的常用药物如阿司匹林、扑热息痛等时,主要针对轻度和中等度的周围性癌痛。这类药物对骨膜受癌肿机械性牵拉,肌腱、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜受压产生的疼痛也有效。但是有以下事项需要注意,一是用药前要询问有无该药过敏现象或既往服此类药物有无不良反应；二是按时有规律服药,防止疼痛复发；三是掌握适宜剂量,该种药物剂量超过一定限度只会增加副作用,止痛效果并不增强；四是必要时可与其他药物如阿片类药或辅助药如安定、舒乐安定并用。
（一）阿斯匹林(aspirin) 也称为乙酰水杨酸。口服后在吸收过程中与吸收后迅速被胃肠黏膜、血浆、红细胞及肝脏中的酯酶水解为水杨酸。因此,阿斯匹林的血浆浓度低,其血浆半衰期约15min。对长期服药的病人,应注意经常调整剂量。阿斯匹林的代谢产物主要经肾脏排泄。
1.药理作用 阿斯匹林是前列腺素合成抑制剂,可以通过减少机体对疼痛的敏感来达到止痛的效果。阿司匹林对骨转移性癌痛常能止痛,这是因为骨转移处癌细胞产生很多的前列腺素,而恰好阿司匹林能阻断前列腺素的合成,同时尚有解热抗炎等作用。
2.临床应用 阿斯匹林对轻度癌性疼痛有良好的止痛作用,剂量为每次0.3～0.6g,每日3～4次,或每4～6h服用一次,总量4g/d。阿斯匹林有较强的解热、镇痛作用,常与其他解热镇痛药配成复方,用于头痛、牙痛、神经痛及痛经等慢性钝痛以及感冒发热等。此药还具有较强的抗风湿作用,可使急性风湿热病人于用药后24～48h退热,疼痛缓解,关节红、肿减退,是治疗风湿性疼痛的首选药。阿斯匹林有抗血小板聚集及抗血栓形成作用,可引起凝血障碍,延长出血时间。
3.不良反应及应用注意
(1)胃肠道反应 表现为上腹部不适、恶心、呕吐。较大剂量口服时,可引起胃溃疡及不易察觉的无痛性胃出血。也可使原有的溃疡病加重。胃溃疡病人禁用。服用阿斯匹林肠溶片可减轻上述胃肠道反应。也可于饭后服药,将药片嚼碎,同时服用抗酸药。
(2)凝血障碍 一般剂量就可抑制血小板聚集。大剂量或长期服用,能抑制凝血酶元形成,延长凝血酶元时间。手术前一周应停用。严重肝功能障碍、低凝血酶元血症、维生素K缺乏症等应避免服用阿斯匹林。
(3)过敏反应 少数病人可出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。某些哮喘病人服用阿斯匹林后诱发哮喘,称为“阿斯匹林哮喘”。哮喘病人应禁用阿斯匹林。
(4)水杨酸反应 阿斯匹林剂量过大(5g/d以上)时,可发生恶心、呕吐、头痛、眩晕、耳鸣、视觉减退、听觉异常,严重者可出现过度呼吸、酸碱平衡失调甚至精神错乱。
4.阿斯匹林制剂 临床上为克服或减轻阿斯匹林的不良反应,开发了许多种复合口服乙酰水杨酸制剂和注射用乙酰水杨酸制剂。
(1)复合口服乙酰水杨酸制剂 肠溶阿斯匹林片,对胃刺激小,适合于长期服药或夜间疼痛病人。阿斯匹林钙片(新阿斯匹林片),对胃刺激小,适于长期大量服药病人。双水杨酸酯(水杨酰水杨酸),对胃刺激性极小,适于长期服药病人,也可用于痛风病人。扑炎痛(贝诺酯,benorilatum)为阿斯匹林与扑热息痛的酯化产物,此药服用剂量过大可致耳鸣、耳聋、肝肾功能障碍。三柳胆镁(三水杨酸胆碱镁,也称痛炎宁),系水杨酸胆碱与水杨酸镁复合物,临床用于镇痛及抗风湿,疗效优于阿斯匹林和布洛芬。复方阿斯匹林片(APC),由阿斯匹林、非那西丁和咖啡因组成,每次口服1～2片,日3次,长期服用应注意对肾功能的损害。
(2)复合注射乙酰水杨酸制剂 赖氨匹林,由乙酰水杨酸与赖氨酸制成的复盐。可用于静脉内注射治疗手术后疼痛等多种痛症。阿斯匹林精氨酸盐(arginineaspirin),用于肌注可每日一或二次,每次1g,临用前加入注射用水或0.9%氯化钠溶解。
（二）扑热息痛和醋氨酚 扑热息痛又名非那西丁(phenacetin),是苯胺类解热镇痛药,一种弱前列腺素合成抑制剂,有解热镇痛作用。其镇痛效果和镇痛持续时间与阿司匹林相等,但无抗血小板作用,不影响凝血,不引起胃肠道反应,口服后吸收迅速。其体内代谢产物为醋氨酚(acetaminophen)也称为对乙酰氨基酚,扑热息痛和醋氨酚具有相同的药理作用。
1.药理作用 口服扑热息痛和醋氨酚均易吸收,约30～60min血药浓度达高峰。两者的解热镇痛作用缓和而持久,强度与阿斯匹林相似,但它们的抗炎作用较弱。醋氨酚抑制中枢前列腺素合成酶的作用强度与阿斯匹林相似,但对外周此酶的抑制作用远比阿斯匹林弱。
2.临床应用 临床上扑热息痛与其他解热镇痛药物配成复方使用,醋氨酚则制成片剂单独应用。每片0.5g,剂量为每次0.5～1.0g,每4～6h一次,注意每日不超过2g,连续服用不超过10日。
3.注意事项 治疗量扑热息痛及醋氨酚不良反应较少,偶见过敏反应。醋氨酚过量(成人10～15g)可引起肝坏死,扑热息痛过量可产生高铁血红蛋白血症,还可引起溶血性贫血。长期应用还能导致药物依赖和肾损害。
（三）布洛芬(ibuprofen) 又名异丁苯丙酸,是苯丙酸的衍生物。布洛芬口服后吸收迅速,1～2h血浆浓度达高峰,血浆半衰期约为2h,99%与血浆蛋白结合,可缓慢进入滑膜腔,并保持高浓度。大部分经尿排泄。
1.药理作用 布洛芬是一种前列腺合成酶抑制剂,具有解热镇痛和抗炎作用,口服吸收迅速、安全,消化道刺激反应较轻。当病人对阿司匹林不能耐受时,可改用本药。
2.临床应用 布洛芬镇痛作用相等于或优于阿斯匹林,作为一般镇痛药在治疗轻度到中度疼痛方面有良好疗效。抗炎作用相当于高剂量阿斯匹林；解热作用优于阿斯匹林或醋氨酚。其主要特点是胃肠道反应很少,病人耐受良好,乐于服用。剂量为每次0.2～0.4g,每4～6h一次。
3.注意事项 不良反应有轻度消化不良、皮疹；胃肠出血不常见,但长期服用仍需注意。布洛芬半衰期短,一天服用3～4次才能满足症状缓解的要求。即使如此,血药浓度的波动会使疼痛再现,特别是夜间。而多次给药带来的峰值血药浓度又会导致毒副作用的产生。因此出现了布洛芬缓释胶囊制剂———芬必得。
（四）芬必得 布洛芬的缓释剂型,其镇痛效果优于普通剂型布洛芬。每粒芬必得含布洛芬mg,服用一次,药效可持续12h。每天服用2次,血药浓度变化明显少于每日服用3次普通剂型的布洛芬。芬必得的血药峰值浓度比普通的布洛芬低,因而副作用发生率也低。目前认为布洛芬是安全的非甾体类抗炎药,而缓释剂型使服药次数减少到一日2次,同时提高了布洛芬的疗效和耐受性。芬必得能使布洛芬的有效血药浓度维持过夜,从而防止晨僵和疼痛的再现。该药口服后在体内逐渐释放和被吸收。剂量为每次0.3～0.6g,早晚各一次。其不良反应与布洛芬相同,偶见消化不良、皮疹、头疼,并有引起消化道出血、加重溃疡的报道,长期应用须注意。
（摘自《临终关怀》第十七章《临终癌痛药物控制的原则与方法》第二节）
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作者简介孟宪武，年天津市生人，天津医科大学临终关怀研究中心副主任、副研究员，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会副主任委员兼秘书长、《临终关怀杂志》常务副主编。曾从事过内科、外科等医学临床诊疗工作，现主要从事临终关怀学、医学伦理学和人类死亡学的研究、教学和临床工作。代表著作有《安乐死之辩证观》、《人类死亡学论纲》、《话说临终关怀》、《中国临终关怀研究》等，主编或合写专著18部，发表论文50余篇，在中国临终关怀学和医学伦理学领域中有一定的影响。
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