原发性骨髓纤维化（PMF）是骨髓增殖性肿瘤中比较少见的一种类型，预后相对较差，如不及时处理，会进展恶化，甚至导致早亡。芦可替尼能够延缓骨髓纤维化进程，延长患者生存时间，还可以改善患者症状，提高患者生活质量。本文通过两例原发性骨髓纤维化芦可替尼靶向治疗经验分享，为大家回顾原发性骨髓纤维化的诊疗，及芦可替尼治疗的临床获益。
作者介绍
赵金涛
医院
No.1
病例简介-1
1.病史简介
患者男性，62岁。年8月31日入院。
主诉：脾肿大8年，乏力10天。
现病史：患者8年前体检时发现脾大，具体不详。无其他不适，初未重视，后间断自服中药治疗（具体不详）。10天前出现乏力、气促，活动后气促，查血常规示：WBC3.5x/L,Hb46g/L,Plt71x/L，
查体：重度贫血貌，巨脾。
辅助检查：
血常规：WBC4.34x/L,Hb65g/L,Plt84x/L。
生化：LDHU/L。
外周血涂片：早幼粒1%，中幼粒10%，晚幼粒6%，有核红8%，中性分叶16%，中性杆状40%。
骨髓活检：骨髓组织中见致密增生的网状纤维及胶原纤维，呈片状分布，骨小梁不规则增宽密集，占骨髓面积的50%以上，造血细胞几乎缺乏，偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，裸巨核细胞可见；血管增生扩张。网状纤维染色（MF-3级），Masson染色（胶原化分级CF-3级），骨硬化分级OS-3级。
超声：巨脾，厚8.1cm，长23.2cm，左肋下16.1cm。
基因检查：JAK2基因突变阳性。
染色体：46，XY[9]。
2.入院诊断
原发性骨髓纤维化，中危-1（DIPSS分期）
3.诊疗经过
年9月10日予以芦可替尼治疗，并根据血小板数量调整剂量，持续服用至今。
4.治疗转归
患者血象维持稳定。
No.2
病例简介-2
1.病史简介
患者男性，70岁。年9月28日入院。
主诉：诊断为原发性骨髓纤维化1年。
现病史：患者1年前（.12.26）诊断为原发性骨髓纤维化，血常规提示：WBC6.7x/L，Hbg/L，Pltx/L，LDHU/L。骨髓活检提示：骨髓增生极度活跃，造血成分大于80%，幼稚粒系增生明显，红系相对减少，巨核细胞增生，各阶段均见到，符合骨髓增殖性疾病。超声提示肝脾大，脾厚16.3cm，长17.3cm，左肋下7.2cm。给予沙利度胺mgqd治疗，并间断输血。患者症状未见明显好转，为求进一步诊治入院。
查体：重度贫血貌，脾大。
辅助检查：
血常规：WBC3.81x/L,Hb43g/L,Plt82x/L，Ret0.51%。
生化：LDHU/L，TBIL15.1umol/L。
外周血涂片：原粒2%。
基因检查：JAK2阳性。
Coombs试验：直接+间接均为阳性。
2.入院诊断
1.原发性骨髓纤维化，中危-2（DIPSS分期）
2.自身免疫性溶血性贫血
3.诊疗经过
年10月12日予以芦可替尼治疗，并根据血小板数量调整剂量，持续服药至今。
4.治疗转归
患者血象维持稳定。
那么，回顾病例，原发性骨髓纤维化如何诊断治疗？芦可替尼作为PMF靶向治疗药物有何临床获益？芦可替尼用药过程中有哪些注意事项？听听专家们怎么说。
No.3
我的说说
专家介绍
黄震琪
安徽医院
血液内科副主任医师
通过病例我们了解骨髓纤维化是一种恶性血液系统疾病，在疾病的进展过程中会出现相应的体质性症状，包括乏力、纳差、体重下降、盗汗、皮肤瘙痒等，以及相应的脏器的肿大和血细胞的减少，其中有8%~23%的患者在未来会转化成急性白血病。根据原发性骨髓纤维化诊断标准，两例病例诊断明确并进行危险分层。芦可替尼是JAK1/2抑制剂，是PMF唯一的靶向治疗药物，能够改善骨髓纤维化，缩小脾脏，改善临床的症状，提高生存质量。
NCCN指南指出，芦可替尼可作为有脾肿大的中危-2和高危患者的一线治疗，对于有严重症状性脾肿大的中危-1患者也可以作为一线治疗。芦可替尼的起始剂量主要依据患者的血小板计数水平，该病例在芦可替尼治疗的前三个月贫血曾加重，但是贫血并不是芦可替尼调整剂量的依据，贫血可以通过输血等治疗改善，经过治疗以后，患者贫血和血小板都得到明显改善，疗效满意的。整体上，这是一个诊疗成功的病例，说明早期应用芦可替尼可以改善患者病情，提高生存质量。
专家介绍
徐杨
苏大附一院血液科副主任医师
原发性骨髓纤维化主要表现为骨髓的纤维化，伴有血细胞的恶性增生，JAK2、CALR、MPL是常见的突变，其中JAK2-VF突变最常见。
芦可替尼从年在美国上市以来，作为中高危PMF的治疗方式，在很多临床研究中获得生存获益。这两个病例均为JAK2突变的PMF患者应用芦可替尼后有临床获益的典型病例。
其中关于芦可替尼治疗PMF有几个问题需要注意：
1.生活质量改善的持续时间有多久，获益有多大？
2.药物相关副作用如何克服？
3.真实世界中芦可替尼的应用对于PMF患者疾病进程以及远期生存有多大影响？
4.芦可替尼跟其他通路的新药联合，是否能够使PMF治疗效果更好？
5.芦可替尼是否可能成为PMF患者异基因造血干细胞移植治疗前的桥接治疗？
专家介绍
张雪皎
医院血液科
分享了两例典型的原发性骨髓纤维化的患者，第一例为62岁男性，病程8年，就诊时全血细胞减少、巨脾。JAK2驱动基因阳性，骨髓活检MF-3级，骨硬化分级OS-3级，诊断为骨髓纤维化伴有骨骨髓硬化症。启动芦可替尼治疗时，血小板x/L，给予10mgbid的起始剂量。患者出现血小板减少以及贫血，经积极治疗后血象逐渐恢复并稳定。
第二例患者70岁男性，有1年PMF病史，需要反复输血，近期病情加重，全血细胞减少，重度贫血，乳酸脱氢酶明显升高，Coombs试验阳性，考虑合并自身免疫性溶血性贫血。给予芦可替尼10mgbid起始治疗剂量，一个月以后短暂的减量为5mgbid很快又恢复到原剂量，在后续的随访过程当中患者贫血得以改善，脱离输血，血小板始终在比较安全范围。总体来说，芦可替尼治疗改善了PMF患者的生活质量。
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头图来源：站酷海洛
内容审核：刘晔、张君
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