病例选送者：
王真，医院肿瘤科
病例提供者：
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科
病例整理者：
张姝，医院检验科
点评和审校：
张建富，南京医院，医院血液科
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长书
前言
浆母细胞淋巴瘤严格讲是病理学报告方式，病理活检同时行骨髓检查，如果骨髓浸润，细胞形态学一般诊断为多发性骨髓瘤。两者细胞形态、免疫分型基本一致。浆细胞也是淋巴细胞分化的终末细胞，因此，浆细胞瘤从本质上仍然是淋巴瘤。只是临床表现不同，因为多发性骨髓瘤的浆细胞能分泌单克隆免疫球蛋白而具有特殊性。多发性骨髓瘤常有血钙升高、肾损、贫血和骨质破坏等临床表现，即CRAB。而浆母细胞淋巴瘤往往无此临床表现。
现病史
患者，男，56岁。因“头疼伴面部麻木一月余”由门诊于-05-28拟“虚劳”收住入院。
患者一月前无明显诱因下出现头疼，伴面部麻木感医院，患者无视物旋转，无恶心呕吐，无胸闷肿痛。鼻咽MR1.头颈部广泛异常影，右面部及颞部皮下结节，不排除恶性病变。2.两颈稍肿大淋巴结。胸+腹部CT左腋窝、纵膈、左肺门及隔肋角后、后腹膜淋巴结肿大，肝及左肾多发占位，拟恶性血液系统疾病-恶性淋巴瘤待排。医院住院。医院门诊，就诊于医院，门诊拟“虚劳”收住入院。既往体健，否认传染病史，否认遗传性疾病，生于本地，长于本地。无糖尿病和高血压等疾病。查体：T36.3℃，呼吸及心脏肺正常，肝肿大，淋巴结肿大。临床未提及脾脏！
外周血常规检查
外周血常规示：白细胞总数正常，分类单核细胞比例偏高，增高的是什么细胞呢？如果不行外周血细胞形态分析，无法判定，因此，就是外周血白细胞总数正常，当分类粒系、淋巴和单核细胞比例增高时，应行外周血细胞形态分析，此时我们可能发现意想不到的结果，也许马上能给患者明确诊断。何况该患者还有轻度贫血，血小板减少。更应行外周血细胞形态分析。看该患者外周血细胞形态分析结果就完全明白了，根据此结果，我们可以断定该患者属恶性血液系统疾病，因原幼细胞占4.0%。并且可见中晚幼粒。
生化检查
生化检查示：肝酶增高，说明该患者有肝损，肝损原因很多，如病毒性肝炎，免疫性疾病引起的肝损，代谢性疾病引起的肝损。肿瘤性（包括实体瘤和血液肿瘤）疾病引起的肝损等。LDH明显增高，关于LDH明显增高，以往我讲过多次，良性疾病和恶性疾病均可见LDH明显增高，如溶血性贫血，淋巴瘤或实体瘤等。本次生化检查未见SF结果，其实SF明显增高，再加LDH明显增高，临床意义更大，即更能代表是恶性疾病可能。同时，从生化检查结果看，该患者有肾功能不全，因有尿素和肌酐增高，肾功能异常，当然我们要考虑原发的肾功能不全，同时也要想到浆细胞肿瘤引起的肾功能不全。
病理检查结果
病理报告免疫组化王蓉老师点评
浆母细胞淋巴瘤按照WHO的分型属于弥漫大B的一个亚型，其突出的特点是CD20阴性而CD79a阳性，ki67指数通常很高，通常大于70%，提示恶性程度及侵袭性很高，一半以上患者EBER阳性，提示和EB病毒感染相关。临床上此类病人很凶险，而且进展很快，一般没有肾功能的损害。而多发性骨髓瘤的患者的ki67指数往往不高，提示临床进展相对缓慢，而且患者常有肾功能的损害及骨骼的破坏。两者在免疫表型方面相似，都表达CD38，CD及MUM1，区别在于前者Ki67高表达，后者低表达，此与临床侵袭性相关。由于该患者ki67为70%，所以该病人在病理方面诊断浆母细胞淋巴瘤。
骨髓检查
外周血细胞形态
外周血涂片瑞吉氏染色10*
外周血涂片瑞吉氏染色10*
外周血涂片瑞吉氏染色10*
外周血涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓细胞组化染色
骨髓涂片POX染色10*
骨髓涂片PAS染色10*
下列为典型Burkitt淋巴瘤/白血病骨髓细胞形态，看看这两者有何不同？
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片瑞吉氏染色10*
骨髓涂片POX染色10*
骨髓涂片POX染色10*
骨髓涂片PAS染色10*
细胞人及他的学生群讨论
张建富老师评析
同学们我提供该病例讨论的的主要目的：1.淋巴瘤/白血病，何种淋巴瘤？2.浆细胞肿瘤能排除吗？3.浆母细胞淋巴瘤是什么？
病史回顾，该患者为男性，56岁，因头疼伴面部麻木就诊，无其他症状，这样的临床表现，我们一般要考虑有无脑血管问题，因此，应行脑CT或脑部MR，看有无脑血管堵塞，因中老年患者脑部血管堵塞，可有头疼伴面部麻木！不知为何给该患者做了一个鼻咽MR，但歪打正着，MR示：头颈部广泛异常影，这个广泛异常影，到底有无骨质破坏？如果该患者有骨质破坏，加外周血常规、生化检查可以看出，该患者除了无C（钙）升高外，有肾功能不全（R），有贫血（A），但骨质破坏（B）不清。如果有CRAB，再加上骨髓中有原幼浆细胞（一般原幼浆+成熟浆≥10%），我们诊断多发性骨髓瘤并不困难。因此，以后我们在诊断多发性骨髓瘤时，一定要结合临床，看看该患者有无CRAB。该患者不是我院诊断患者，无法回顾，无法鉴别，患者的头颈部异常影究竟是不是骨质破坏。然该表现恰恰是非常重要的！患者胸腹部CT见
大。根据这个检查结果大家一致认为淋巴瘤可能性大一点都没有错。实验室检查：外周血细胞形态分析：可见原幼细胞约占4.0%，胞体中等大小，胞质量较多，灰蓝色，有多个空泡。成熟红细胞形态基本正常，可见缗钱状排列。血小板散在可见。骨髓细胞形态分析：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系、红系和巨核系增生减低，成熟红细胞呈缗钱状排列。血小板散在可见。原幼细胞比例明显增高，约占97.6%，该细胞胞体大小不等，大部分胞体大、巨大，胞质量丰富，呈深蓝色，胞质中有大量空泡。胞核大，单个核、双核多见。可见多个核和异形核原幼细胞，可见葫芦状核。核染色质较细，核仁明显。
根据临床表现、外周血常规检查、生化检查、外周血细胞形态分析和骨髓细胞形态分析，该患者可能是：1.多发性骨髓瘤？2.浆母细胞淋巴瘤？2.Burkitt淋巴瘤/白血病？
多发性骨髓瘤，临床表现、外周血细胞细胞形态和骨髓细胞形态，特别是见多核及葫芦浆和成熟红细胞缗钱状排列，诊断多发性骨髓瘤应该没问题，但该患者未做骨全身扫描，未做蛋白电泳，未做免疫分型等，细胞形态诊断显的较弱。
浆母细胞淋巴瘤其实与多发性骨髓瘤细胞形态非常难以鉴别，细胞形态基本相似。浆母细胞淋巴瘤往往以淋巴结肿大为主，不见骨质破坏。由于该患者未做全身骨扫描，仅有头颈部异常影，到底有无骨质破坏，因此，两者难以鉴别，蛋白电泳和免疫分型两者之间区别也不明显。Burkitt淋巴瘤/白血病，怎么与Burkitt淋巴瘤/白血病鉴别呢？Burkitt淋巴瘤/白血病患者的细胞一致性明显，胞质量较多，淡蓝色。胞质中有大量空泡，呈蜂窝状。细胞核染色质接近成熟淋巴细胞。免疫分型为成熟B淋巴细胞白血病的免疫标志。该患者未做免疫分型，但有经验额细胞形态工作者，一眼就看出该患者细胞形态不能诊断Burkitt淋巴瘤/白血病。
好在该患者做了组织活检，第一次外院病理活检（取材部位见活检报告），诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。这个报告的缺陷是未行免疫组化！仅凭活检HE染色下的细胞形态，这样的诊断可靠性明显不高。可喜的是该患者活检又送检到我院，行免疫组化染色，结论是浆母细胞淋巴瘤，见我院病理活检报告。
可惜的是该患者未行免疫分型、染色体及分子生物学检查。也没行全身骨扫描和蛋白电泳等多发性骨髓瘤的相关检查。本打算骨髓诊断后让患者入住我院，完善相关检查，由于患者病情进展迅速，骨髓诊断不到一周就去世了，令人叹息。
那两者之间有没有明显区别呢？参考文献及结合多年经验我认为：浆细胞瘤与淋巴瘤临床上常常将淋巴瘤和浆细胞瘤视为两种不同疾病，主要是因为二者有不同的临床表现，特别是多发性骨髓瘤。其实，浆细胞也是淋巴细胞，是淋巴细胞分化到最后的终末细胞。因此，浆细胞瘤从本质上仍然是淋巴瘤。只是因为浆细胞能分泌免疫球蛋白而具有独特性。也正是由于浆细胞瘤分泌免疫球蛋白，才引起一系列与免疫球蛋白相关的不同于淋巴瘤的临床表现。其次，是因为多发性骨髓瘤发生部位的特点，完成骨质破坏，引起骨痛和血钙升高等临床表现。
病例选送者
王真，南京医院肿瘤科主治医师病区副主任。年毕业于南京中医药大学，硕士。在恶性肿瘤中医免疫领域有一定研究，尤其擅长化疗或晚期患者中西医结合综合调理。
病例提供者
王蓉，女，主管技师。年7月毕业于江苏大学临床医学检验专业，年8月至今在医院血液科实验室工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。
王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。年至今于医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。
王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液科实验室，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。
整理
张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省医院检验科。年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。
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