最近广州中小学生在学校可以不戴口罩，是一件令人高兴的事。六一儿童节快到了，愿祖国的花朵健康成长。
Dr.Yang向来忧国忧民，今天分享一个病例，希望给同行们一些启发，也欢迎指正。
病史
孕妇29岁，汉族，G2P1，血型“A”型Rh-。年顺产一足月健康女婴，重g，血型“A”型Rh+，孕期及产后未予RhD免疫球蛋白治疗。
本次妊娠自然受孕，早孕NT1.0mm，早孕联合筛查唐氏低风险，NIPT低风险，中孕排畸检查未见异常，夫妇双方无已知遗传病，地贫筛查阴性。
27+5周外院产检查抗D滴度1:，孕28周自行注射在香港购买的RhD免疫球蛋白IU。
孕29+1周超声发现胎儿水肿转诊。
入院检查：
孕妇：血型“A”型Rh-，地贫筛查阴性；TORCH巨细胞病毒IgG免疫状态，其余阴性。
丈夫：“O”型Rh阳性，地贫筛查阴性。
超声：胎儿大小与孕周相符，胎儿重度水肿（头皮水肿，心脏轻度增大，少量心包积液，腹腔大量积液），大脑中动脉血流峰值流速增高，81cm/s（2.08MoM），脐动脉及动脉导管频谱正常。
头皮水肿
心包积液
腹腔积液
大脑中动脉PSV2.08MoM
产前诊断
脐血+羊水穿刺
?血液分析：Hb3.7g/dl，Hct11.3%，血型“A”，Rh分型：CcDee
?QFPCR，染色体核型，SNParray（后续结果无异常）
考虑RhD同种异体免疫导致胎儿溶血性贫血，非免疫性水肿待排。
咨询
征求夫妇双方意见，有如下可能：
1、如果目前胎儿分娩，面临早产及严重贫血水肿，存活率低，患病率高；
2、采用系列宫内输血后的总生存率?95%，但重度贫血生存率会略低，依赖于宫内操作者的熟练程度及围产期救治综合能力。
操作相关风险：胎死宫内，早产，水肿胎儿神经发育不良风险等（2-4%）。
孕妇及家属经充分知情理解后接受宫内输血。
宫内输血
血站募集到第一份donor的Rh阴性“O”型血送到输血科时，与母血交叉配血失败，主侧及次侧均出现凝集。
该献血者的Rh分型为Ccdee，孕妇Rh分型：ccdee。
考虑孕妇血液中抗C抗体的可能性。
血站次日募集到第二份donor“O”型血Rhccdee，交叉配血成功。
一波三折，在孕妇住院后第4天，胎儿29+5周进行了首次宫内输血。
由于胎盘在侧壁，尝试在脐带根部输血，过程中由于宫缩引起针滑脱，继而在脐带游离段输血，给予事先准备好的苯磺顺阿曲库铵肌松后，输血过程顺利。
2天后进行第二次宫内输血后，胎儿头皮水肿消失，心包积液改善，孕妇自诉胎动明显增加。31+5周及33周行第3、4次输血。
34+4周胎膜早破，34+5周剖宫产分娩一体重女婴，体重2.1kg,出生后Hbg/L，HCT0.，经过新生儿科治疗，两周后出院。出生后三个月随访，一般情况良好。
宫内输血视频
宫内输血需要多学科和团队的合作，以保证每一个过程顺利流畅，最大程度降低宫内操作的风险。（医院产科、超声科、输血科、儿科、检验科的小伙伴们！）
附图（astraia软件）：
大脑中动脉及输血前后胎儿Hb及HCT
结局好，但仍然令人忧心
在抗D免疫球蛋白问世50年后，RhD疾病在发达国家已经是可防可治的疾病，但在大陆却全凭运气呢？
回看这个病例，有以下几个问题：
1、第一胎的处理，未在孕28周及分娩后72小时内注射抗D免疫球蛋白。
一个重要的事实是：中国大陆由于RhD免疫球蛋白进口限制，没有合法的医疗程序获得，因此妊娠期Rh疾病管理是棘手的问题。
因疏忽而忘记给予抗D免疫球蛋白—如果在分娩或者可能致敏事件后因疏忽而忘记给予抗D免疫球蛋白，应在意识到问题后尽快给药。分娩或可能致敏事件后13日内给药仍有一定保护作用，甚至有专家推荐最迟可至28日给予。
尽管在大陆抗D免疫球蛋白没有合理途径获得，但文化程度好的家庭，孕妇家属通过香港“带货”而获得，产科医生需要掌握时间，给予正确的指导。
2、孕妇第二胎27+周抗D抗体的滴度为1:，自行注射抗D免疫球蛋白是无效的。
任何时候只要一旦母体已对D抗原产生同种异体，注射抗D免疫球蛋白不会有效，也无法预防母体滴度继续升高。
在已知致敏的情况下，应监测抗体滴度，达到临界点时胎儿需要密切给予超声及多普勒的监测，以早期察觉到胎儿贫血的状况及监护进展，及时监护和必要的宫内治疗。
3、有一个插曲，孕妇在胎儿出现水肿后，被告知预后差并建议引产。庆幸孕妇遇到一位美女博士（在此表示致谢），告诉她可治疗，并帮孕妇联系了有治疗条件的产前诊断中心。
这里反映了另一个问题，由于缺乏抗D免疫球蛋白的准入，缺乏妊娠期RhD疾病的管理流程，很多产科医生不了解在汉族人口中少见但并非罕见的RhD疾病的三级防治。
以下是美国妇产科杂志年9月刊登了一篇文章，呼吁在世界范围内根除妊娠期Rh疾病：
文章指出，尽管有了抗Rh(D)免疫球蛋白预防，但在过去50年里，由于Rh疾病导致的严重发病率和死亡率仅在全球范围内降低了50%。
年，Bhutani等人进行了系统回顾和分析，以确定全球范围内Rh病导致的死亡和严重高胆红素血症导致核黄疸的流行情况。如果不能预防Rh(D)致敏并控制新生儿高胆红素血症，每年至少会导致5万名胎儿死亡，11.4万名可避免的新生儿死亡，以及许多成长过程中有残疾的儿童。其中四分之三发生在撒哈拉以南非洲和南亚地区。事实上，只有在所谓的高收入国家，Rh病才得以根除。但在发展中国家，仍然很严峻。
Rh(D)阴性血型的发生率—人群中Rh抗原的发生率不同。下面的例子阐明了Rh(D)阴性表型个体的发生率种族差异：
●巴斯克人—30%-35%
●北美洲和欧洲高加索人—15%
●非洲裔美国人—8%
●非洲人—4%-6%
●印度人—5%
●美国印第安人和因纽特爱斯基摩人—1%-2%
●日本人—0.5%
●泰国人—0.3%
●中国人—0.3%
上表可见中国人RhD阴性血型发生率不高，约0.3%，但是由于人口庞大，Rh阴性血型导致的胎儿及新生儿死亡，及儿童残障的绝对数量不少。
问题:Rh病预防失败
Rh病导致世界各国持续负担的原因很多，难以准确评估。然而，通过与世界各地许多国家代表的讨论，我们确定了世界某些地区的一些重要因素。
非洲。在许多地区，妊娠期ABO血型和Rh血型分型不确定。此外，抗Rh(D)免疫球蛋白经常通过私营药店分发，其价格可能是高收入国家的4-8倍。此外，抗rh(D)预防主要是通过地方倡议进行的，而不是得到大多数政府的赞同。
中国。由于进口限制，无法获得抗Rh(D)免疫球蛋白。尽管Rh(D)阴性的妇女很低，考虑到高的出生总数和父亲很可能是Rh(D)阳性的，母亲的Rh(D)同种免疫通常是全面发生的。此外，取消“独生子女”政策预计会增加Rh疾病的发生，因为这种疾病在随后的怀孕中会变得越来越严重。
东欧和俄罗斯。虽然抗rh(D)免疫球蛋白的供应通常是充足的，但有时不能满足需要。Rh病高发病率的最重要的原因似乎是经常使用抗Rh(D)免疫球蛋白被遗漏;在流产和妊娠出血等事件发生后，给药通常被忽略。
印度。在农村地区，抗Rh(D)免疫球蛋白常常得不到或被遗漏。此外，本地生产的单克隆抗Rh(D)产品还没有经过充分的临床有效性测试。
南美洲。抗Rh(D)免疫球蛋白的供应常常不足。
解决问题的方法：
斯坦福大学在年3月启动,建议Rh疾病的破坏性问题可以解决由三个简单的步骤:
(1)提高公众意识——这是完全可以预防的疾病；
(2)常规ABO血型和Rh血型(D)；
(3)最重要的是，在符合临床指证时，提供自由和不受限制的抗Rh(D)免疫球蛋白预防。
国际妇产科联合会完全同意这一倡议。世界不同地区持续的Rh病负担的原因各不相同。然而，政府和卫生官员的热情参与是必不可少的，国际妇产科联合会呼吁地方妇产科协会与官方的政治和医学机构合作，开发一种高度有效的系统，通过在产前和分娩后立即处理这一问题来预防新生儿疾病，从而消灭Rh病。
Rh血型不合溶血病的详细介绍文章（干货），见三栖医生·谢敏博士的《Rh血型不合溶血病》。
跨越产科+超声+遗传，连接医生和患者
循证是我们与不确定性对话的基础
参考文献：
SamsonD,MollisonPL.EffectonprimaryRhimmunizationofdelayedadministrationofanti-Rh.Immunology;28:.
BowmanJM.ControversiesinRhprophylaxis.WhoneedsRhimmuneglobulinandwhenshoulditbegiven?AmJObstetGynecol;:.
SebringES,PoleskyHF.Fetomaternalhemorrhage:incidence,riskfactors,timeofoccurrence,andclinicaleffects.Transfusion;30:.
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