贫血是晚期慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，亦是增加CKD患者全因死亡率的主要因素。但我国CKD患者贫血的治疗率及达标率并不理想。目前红细胞生成刺激剂（ESA）是治疗肾性贫血的重要药物，而患者依从性差和ESA相对耐药等均可影响治疗疗效。本文就ESAs治疗低反应的常见原因进行总结。
什么是ESA低反应性？
对ESA低反应性是指在初始治疗期间需要大剂量，或在铁储备充足的患者中，尽管进行了大剂量治疗，但无法达到或维持目标血红蛋白水平。
对于初始ESA低反应的患者应避免多次将ESA初始剂量倍增。对于ESA失效的患者应避免多次将既往稳定的ESA剂量倍增。因此，对于ESA低反应性的患者应积极查找ESA疗效欠佳的原因。
ESA低反应的常见原因
ESA低反应性的常见原因包括易纠正、可纠正和不可纠正的因素三大类，具体如下：
1.易纠正的因素
?铁缺乏
是最常见的导致ESA治疗反应低下的原因，KDIGO指南建议ESA治疗期间每3个月监测铁指标1次。
?叶酸或维生素B12缺乏
叶酸和维生素B12是合成血红蛋白所必需的物质,如缺乏会影响红细胞的生成。
?甲状腺功能减退
甲状腺素分泌减少可能通过部分影响铁吸收、降低造血组织代谢率、减低血浆和红细胞内铁更新率、组织耗氧量下降导致EPO分泌减少等机制导致贫血。此外，甲状腺激素有直接刺激血细胞生成作用。少数甲状腺功能减退患者可有抗自身红细胞抗体，引起自身免疫性溶血性贫血。
2.可纠正的因素
?感染/炎症
伴有感染/炎症的患者红细胞生成素的治疗疗效往往较差。感染/炎症本身就可以引起正细胞正色素性贫血，这种贫血的发生与炎症反应导致的骨髓抑制有关。感染/炎症可通过增加铁调素水平、激活巨噬细胞等影响铁的吸收、释放和分布，另外可能通过释放炎症介质抑制红细胞的生成，还可能阻断贫血对EPO分泌的反馈作用。
?甲状旁腺功能亢进
继发性甲状旁腺功能亢进是终末期肾脏病患者常见的临床表现，可能引起EPO抵抗。重度继发性甲状旁腺功能亢进患者可出现纤维性骨炎，导致骨髓大量纤维化组织生成，替代了有活性的骨髓红细胞造血组织，从而减弱了对红细胞生成素的反应，这可能是继发性甲状旁腺功能亢进导致EPO抵抗和贫血的间接机制。
?慢性失血
慢性失血可导致铁的缺乏和对红细胞生成素的反应减弱。常常表现为需要大剂量的红细胞生成素来保持稳定的血红蛋白水平或者血红蛋白水平下降以及患者在使用静脉铁剂的情况下仍显示铁贮备不足。
?营养不良
研究显示透析患者低血清白蛋白与低血红蛋白相关，因此摄入蛋白质和/或热量的不足都可能导致血红蛋白合成所需的原料不足。
?透析充分性欠佳
透析不充分影响EPO疗效的可能机制是患者血浆中有直接损害红细胞或干扰红细胞生成的毒素，如胍类、精氨酸、多胺精氨等未能充分清除。因此在临床工作中如使用EPO后疗效欠佳，应评价透析充分性，如透析充分性欠佳，可考虑选择高通量透析或血液透析滤过取代普通血液透析以取得更好的疗效。
3.不可纠正的因素
?血红蛋白病
少数患者存在的血液系统疾病也参与了贫血的发生。血红蛋白病患者常表现为对ESA的低反应，达到血红蛋白目标值所需ESA剂量大，但部分患者可以依赖高剂量的ESA而不需要输血。
?骨髓疾病
行血液透析的多发性骨髓瘤患者常常需要更高剂量的ESA，以达到目标血红蛋白水平。
来源：肾性贫血治疗效果欠佳的原因分析.中国血液净化.年7月第17卷第7期.-.
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