患者男，13岁，因皮肤瘀斑、鼻出血1月就诊，否认出血史及家族史。血常规示Hb58g/L，白细胞、血小板计数正常，淋巴细胞占比升高，直接抗人球蛋白试验++，提示自身免疫性溶血性贫血（AIHA），生化检查总蛋白、球蛋白显著升高，免疫球蛋白检查示以IgG升高为主。
凝血检查：
PT、APTT、FIB、TT结果均在参考区间内；
FVIII：33%，其他凝血因子水平正常；
VWF：Ag19.9%
VWF:RCo22.7%
提示1型血管性血友病（VWD）
一般来说这样的少年患者可以考虑诊断遗传性VWD，但患者合并AIHA，获得性VWD不能排除。果然，结合进一步风湿免疫检查，患者临床诊断系统性红斑狼疮（SLE）。
进一步鉴别：
1.建议患者父母送检VWF，结果父母VWF抗原、活性均在%左右的正常水平。考虑到大部分遗传性VWD为显性遗传，提示该例为遗传性VWD可能性小。
2.患者VWF基因检测，未检出已知致病突变。
结合患者既往无出血史，近期突然出现出血倾向，且确诊SLE，可考虑增加诊断继发于SLE的自身免疫性VWD(AVWD)。患者接受几天免疫抑制治疗后（未输注血制品），VWF抗原：56.5%，VWF活性：75.4%，均显著回升至正常范围，进一步确认诊断。
以下回顾一篇关于获得性VWD处置的综述（BLOOD，）：
作为一种罕见的出血性疾病，获得性VWD（AVWD）非常容易误诊或漏诊，而且大部分继发于心血管疾病（非免疫性）及淋巴增生性疾病，本例这种继发于自身免疫病的更为少见。
如果认为获得性VWD可以像获得性血友病甲那样依靠Bethesda方法检测抑制物来确诊就天真了。一方面，近一半的获得性VWD其实继发于心血管疾病，比如由于主动脉瓣狭窄导致血流剪切力增加，从而加速高分子量VWF降解，这需要通过VWF多聚化分析来确定，大部分临床实验室无法开展；另一方面，40%左右的获得性VWD继发于淋巴增生性疾病，7%左右继发于自身免疫病，尽管这类获得性VWD中VWF自身抗体的产生是主要病理机制，但其大部分为非中和性抗体，可加速VWF清除，而无法通过体外混合试验检出抑制活性。尽管可应用ELISA检出VWF抗体，但尚无标准方法，大部分临床实验室也无法开展。
由于上述原因，获得性与遗传性VWD的快速鉴别主要不是依靠实验室检查，而是通过了解患者是否存在相关基础疾病（心血管、淋巴/骨髓增生、及自身免疫病）及家族史。下图为获得性VWD的一般诊断路径。
不同基础疾病所致获得性VWD都有高分子量VWF减少，其中心血管病（CV）所致AVWD的VWF抗原、瑞斯托霉素辅因子活性、胶原结合活性测定结果大多在正常水平，而淋巴增生性疾病（LP）所致AVWD的VWF水平减低则更为显著（如下图）：
不同获得性VWD的治疗原则如下，具体内容可查阅原文。
对于本例这类继发于SLE的自身免疫性VWD来说，以应用糖皮质激素、环磷酰胺、利妥昔单抗等药物治疗原发病为主，而短期应用DDAVP、IVIG等则有助于对症止血治疗。
Acknowledgements:
儿科刘爱国教授提供案例素材
检验科王雄博士提供VWF基因检测
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