[apasl2014]揭秘自身免疫性肝炎
5、特殊患者的治疗
关于疗程的问题:自身免疫性肝炎患者如果出现肝硬化,则治疗疗程要足够长,甚至使用5-7.5mg/日一直使用下去在我们门诊,大部分自身免疫性肝炎患者都需要坚持长期吃药因为自身免疫性肝炎停药复发率比较高,治疗后3-4年的复发率达30%,而小剂量维持治疗如5mg-7.5mg或者10mg副作用可控,而如果出现停药后反弹需要从头治疗,副作用更大,得不偿失因此建议自身免疫性肝炎患者需要
5.4 自身免疫性肝炎合并丙肝
2、相对适应症:需不需要治疗?
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自身免疫性肝炎(aih)是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性疾病,临床上主要表现为慢性肝炎的症状和体征,如乏力、食欲减退、关节痛等西方发达国家aih发病率为1/5000-1/10000,女性多见(男女比率1:3.6),主要累及儿童和中老年随着我国医学事业的发展,自身抗体检测技术不断进步,肝活检广泛开展,aih的检出率呈上升趋势,并日益受到临床医师的关注
5.3 青少年自身免疫性肝炎
4、激素的使用:剂量、疗程及副作用
很多医生应用激素治疗自身免疫性肝炎肝硬化患者有治疗自身免疫性溶血性贫血医院顾虑,担心各种副作用如出血、感染等首先需要明确,自身免疫性肝炎所致的肝硬化对激素治疗应答很好,包括失代偿期肝硬化,通过合理激素治疗,可以有效逆转肝硬化失代偿,很多患者起初合并腹水、低蛋白血症、脾大,治疗几年以后检查各项指标,可以完全正常,都看不出他曾有肝硬化或者肝炎因为肝修复再生能力很强,有效的治疗可以很好的控制病情,甚至可以完全逆转肝硬化,这一点非常重要从我们治疗自身免疫性肝炎所致的肝硬化患者的体会,副作用完全是可控的当然,在开始治疗前,一定要和患者及其家属充分沟通,首先强调应用激素的必要性和获益,同时也要将潜在的风险告知,但更要告知针对这些风险的预防办法,以保证患者的依从性和积极配合
近15年来慢性溶血性贫血症状,国际指南关于自身免疫性肝炎的治疗建议几乎没有变化但是我们结合中国的国情和自己的临床经验做了一些尝试,这里和大家分享一下首先,国外指南里的适应症包括绝对适应症和相对适应症绝对适应征指转氨酶高于正常10倍以上,或转氨酶正常5倍以上,免疫球蛋白两倍以上,或病理上有明显的多小叶融和性坏死、桥接坏死等显著病变等,均需要马上治疗其它情况则为相对适应征患者
第二个争议的问题是硫唑嘌呤用不用因为硫唑嘌呤本身取代不了激素,但是可以辅佐激素来发挥其免疫抑制作用对于对激素副作用顾虑较多而不能足量使用激素的患者,可以应用激素联合硫唑嘌呤治疗,减少激素使用的剂量而减低副作用发生率虽然个别患者使用硫唑嘌呤会出现白细胞下降,甚至溶血性贫血治疗方案有胆汁淤积的报告,但硫唑嘌呤总体上50mg/天是非常安全的
1、自身免疫性肝炎,诊断是第一位
3、自免肝的治疗:激素±硫唑嘌呤
治疗
关于激素副作用的预防:自免肝治疗最需要关注的是激素副作用的预防和处理我们常规使用抑制胃酸分泌的药物预防消化道出血,但不能用太强的抑酸药如洛赛克、质子泵抑制剂,一般用h2受体阻滞剂就可以了我们常用的是法莫替丁,晚上睡觉之前20mg既可同时需要常规补充钙剂,骨化醇等预防骨质疏松和病理性骨折,尤其是绝经期妇女;此外,还需要检测血糖、血压等
近年来大家对自身免疫性肝炎的认识逐渐增加,而诊断对自身免疫性肝炎是第一位的,治疗相对简单自身免疫性肝炎的诊断包括几个方面第一个是单纯的自身免疫性肝炎这种自溶血性贫血是遗传吗免肝相对简单,用激素治疗就可以;第二个是重叠综合征,比如自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化的重叠,和原发性硬化性胆管炎的重叠,甚至和丙型肝炎、乙型肝炎都可能有重叠第三个是自身免疫性肝炎和药物性肝炎的鉴别诊断这个是比较难的药物本身可诱发自身免疫性肝炎,而一部分药物性肝炎只表现为免疫介导的肝损害,而非典型自身免疫性肝炎所以药物性肝炎很像自身免疫性肝炎,但又不完全一样因此在诊断的时候应该把这几点分清楚
激素使用的剂量和疗程都很重要关于初始剂量:国外建议的激素起始量偏大,减量速度又快,不适合中国的患者我国自免肝患者对激素普遍敏感,应答比较好,起始剂量30-40mg就可以了如果联合硫唑嘌呤可以用更少量的激素在激素溶血性贫血注意减量方面:按照起始剂量30-40mg应用两周后复查,如果酶学指标、生化指标有所改善,病情没有恶化就可以考虑减5mg;再过两周,如果复查病情有所改善,没有恶化,可以继续减量5mg然后维持这个剂量治疗一个月以上再考虑第三次减量越往后减量越慢关于维持剂量:国外建议单用激素维持剂量是20mg这一剂量长期应用患者常常副作用较大,难以耐受而导致停药,我个人认为这种治疗方法不适合我国患者从我们临床治疗体会,在我国单用激素维持剂量是5-10mg可以有效控制疾病进展,如果联合硫唑嘌呤,大部分5mg可以维持但要注意,当激素减量到5-10mg时,要监测自免肝相关的指标,如alt水平、免疫球蛋白、自身抗体水平等若出现自身抗体水平或igg水平上升,自身免疫性溶血性贫血的输血治疗则需要加量或放缓减量速度,因为一旦出现疾病反弹就需要从头开始治疗
对肝病医生来说,相对适应症需不需要治疗是令人纠结的问题相对适应症也分为好几种第一种是已经有肝损害,有慢性肝炎的明确表现,就需要治疗;第二种是患者年龄比较大,虽然没有肝损害或者慢性肝炎的明确表现,但是出现黄疸等,也一定要治疗;第三种是患者依从性不好,常常无法保证进行定期随访,这种情况也应该积极地采取干预措施我们有过这样的经验教训,有位患者第一次来看病时,病情不太严重,自己不想用激素,未接受治疗过了一段时间这位患者再来复查,病情已经很严重了,有明显的肝炎表现甚至已经出现肝硬化我们再次建议这位患者用激素治疗,她还是拒绝了等到这位患者第三溶血性贫血能治吗次来复查时,就已经是肝硬化出血、上消化道大出血,最后死于上消化道出血这个经验教训告诉我们相对适应症还是要积极地干预治疗刚才说的这位患者应该当作绝对适应证来处理其他症状轻微的患者如果年轻、肝脏基础很好、依从性很好可以先观察但我个人建议一旦明确诊断自身免疫性肝炎,都要积极治疗自身免疫性肝炎患者对治疗的应答非常好,可以有效地控制疾病进展自身免疫性肝炎临床上可以有急性发作,大部分慢性反复,如果不治疗,病情将持续进展,甚至个别患者可能发生重型肝炎、肝衰竭而危及生命
5.2 孕产妇自身免疫性肝炎
nejm j watch:自身免疫性肝炎患者应何时停药?
在“2014年北京肝病、感染病学术年会”上,医脉通有幸采访到北京大学第溶血性贫血鉴别诊断一医院感染疾病科暨肝病中心主任王贵强教授王贵强教授介绍了我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗现状,分享了提高患者依从性的心得体会,以下为详细内容:
自身免疫性肝炎
对激素应答不佳自身免疫性肝炎患者的处理:有一部分患者即使遵循上述原则治疗效果也不太好如果自身免疫性肝炎患者对激素不敏感,或者耐受性不好,就可以联用骁悉(霉酚酸酯),能增加疗效此外还可以联用环孢素a或fk506等.此外,熊去氧胆酸(udca,)也可以应用于自免肝治疗,希望对激素能有辅佐作用,但不能取代激素
最后还要说一下自身免疫性肝炎合并丙肝这种比较少见的情况北大医院已经诊断了几例这样的患者有很多医生对自身免疫性肝炎合并丙肝的诊治比较困惑自身免疫性肝炎分型i、自体免疫性溶血性贫血ii、iii型,其中ii型分iia、iib型,iia为普通的自身免疫性肝炎、青少年自身免疫性肝炎,iib型为丙肝导致的自身免疫性肝炎,丙肝和自身免疫性肝炎可能有重叠,鉴别起来比较困难,需要做肝活检鉴别如果自身免疫性肝炎和丙肝重叠,首先应该先应用激素等治疗自身免疫性肝炎,这一点非常重要,目前我国慢性丙型肝炎治疗的标准方案是聚乙二醇干扰素+利巴韦林,而干扰素会加重自身免疫性肝炎,所以必须先治疗自身免疫性肝炎在使用激素+免疫抑制剂的基础上,如果各方面指标仍不改善,再考虑加用干扰素和利巴韦林治疗
首先,医生要与患者建立良好的沟通,告诉患者自身免疫性肝炎大部分是慢性进展性疾病,很少是自限的,一定要定期检查溶血性贫血怎么治,三个月检查一次,接受激素治疗的患者也需要三个月复诊一次患者的依从性很重要,这决定了患者的预后,这一点需要跟患者说清楚,合理使用免疫抑制剂结合定期检查,可以有效控制疾病进展到肝硬化等终末期状态在激素减量过程中,后期激素剂量到10-15mg时,减量速度要缓慢,可以每3-6个减半片方式,同时要监测免疫球蛋白、自身抗体等指标如果初始治疗后免疫球蛋白下降,甚至自身抗体消失,生化指标复常,而随访过程中发现指标有波动,球蛋白升高,就要警惕再发风险我们治疗的患者很少复发,有赖于病情的密切监测和及时干预
自身免疫性肝炎的治疗方案基本还是以激素为主,加或不加硫唑嘌呤激素的选择上,各个国外指南均建议使用强的松或强的松龙,但是国.溶血性贫血内部分医生尤其是一些风湿免疫科的医生主要应用甲基强的松龙强的松或强的松龙和甲基强的松龙本质上是类似的,半衰期或者副作用方面没有明显区别,但强的松和强的松龙比甲基强的松龙生物利用度要高;此外,甲基强的松龙价格也比较贵;三是甲基强的松龙可以静脉用药,冲击治疗的时候可以使用,比如重症黄疸患者可以用甲基强的松龙快速冲击治疗但实际上自免肝需要药物持续发挥作用,保持持续的免疫抑制状态,不建议甲强冲击疗法,不建议静脉点滴,口服就可以了我个人习惯于应用强的松或者强的松龙
自身免疫性肝炎孕妇也要积极治疗,激素对于胎儿和孕产妇是安全的,而硫唑嘌呤可能会增加流产的风险,一般不建议使用要注意妊娠后期妊高症、水钠潴留等问溶血性贫血的检查题,要加强对激素副作用的干预
6、医患良好沟通,提高患者依从性
青少年自身免疫性肝炎患者主要表现肝肾微粒体抗体阳性,这种情况相对比较棘手青少年自身免疫性肝炎的特点是炎症坏死明显,疾病进展比较快,激素治疗效果不佳,复发率高,而其免疫球蛋白水平可以正常,不利于长期治疗的病情指标总体来讲,青少年自免肝患者的激素剂量相对大一点,基本是1mg/kg体重,个别用到1.5mg/kg体重,也可以联合硫唑嘌呤青少年自免肝患者联合硫唑嘌呤要注意监测血象,因为硫唑嘌呤可能导致白细胞降低,增加血生再障的风险青少年用激素治疗的原则首先是激素相对足量,其次是疗程要长
其次是按时吃药,患者有时对激素的副作用有所顾忌,比较抗拒服用激素,这溶血性贫血药物一点要充分做好沟通工作要告诉患者激素治疗自身免疫性肝炎效果非常好,能有效控制病情进展,但是要长期用药另外,我们使用的激素量不大,副作用的风险可控有些患者对激素的恐惧源于大剂量激素治疗导致股骨头坏死等严重后果的顾虑,而自身免疫性肝炎应用激素的剂量很小,而且不必要进行所谓的冲击疗法,后期小剂量维持治疗的副作用轻微在沟通过程中,医生对应用激素治疗的态度要明确坚持,不能模棱两可,否则,患者顾虑会更大,会动摇
5.1 自身免疫性肝炎合并肝硬化
在国外强的松和强的松龙的区别主要是价格,强的松非常便宜,强的松龙比较贵因为强的松要从肝脏代谢为强的松龙发挥作用,所以如果肝脏功能很差或有肝硬化的病人,建议应用强的松龙当然血管性溶血性贫血所有的病人都可以使用强的松龙
诊断
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