本病例来源：
AnnY.Kao,M.D.,M.P.H.,PallaviSagar,M.D.,JeanE.Klig,M.D.,AmitaSharma,M.D.,andKristenJ.Tomaszewski,M.D.Case19-:A15-Year-OldGirlwithAcuteKidneyInjuryNEnglJMed;:-9.DOI:10./NEJMcpc
病例概述：
一位15岁女童既往有多动症病史因为急性肾功能损伤入院，8天前患者出现下腹部痛并伴有腹泻（血便，每小时一次），患者不能入睡，服用布洛芬止痛。入院后因为急性肾衰请肾内科会诊，患者的血肌酐为7.71mg/dL（既往体检，没有基础肌酐值）。查体：T36.9°C，心率71次/分，血压/75mmHg，呼吸18次/分，血氧%（无吸氧）。上腹部压痛，余正常。辅助检查：尿检显示：浑浊，暗黄（琥珀样）尿，血尿（2+），尿白蛋白（3+），白细胞酯酶（3+），比重1.，尿pH值为5.0。尿沉渣显微镜检查显示移行上皮细胞，鳞状细胞，无定形晶体，粘蛋白，细菌和白细胞团块，以及每个高倍视野20至50个红细胞（无畸形红细胞和红细胞管型）和每个高倍视野超过个白细胞。血常规：RBC4,,/mm3（正常范围：4,,/mm3-5,,/mm3），Hb为11.1g/dL（正常范围：12.0-16.0g/dL），PLT53,/mm3（正常范围：,/mm3-,/mm3）。她的外婆有抗磷脂抗体综合征病史。
如何逐步推进并得出最后诊断？
这是一个既往体健的女童因为突发的腹部绞痛和腹泻（血便）入院。尽管腹泻已经自我缓解，但是腹部绞痛和呕吐依然持续。八天后患者出现少尿，并通过实验室检查发现AKI，贫血和血小板减少。我们通过对一些症状和实验检查的深入剖析来尝试建立最终诊断。
一、最开始，我们可以从肾性和非肾性（肾前性和肾后性）来入手。
1.肾后性：患者的双肾B超未发现肾积水，输尿管积水，或者膀胱过度充盈，这些特征基本可以排除肾后性的因素。
2.肾前性：本病人进行了扩容治疗，但是反应很小，这就基本排除了肾前性因素。肾前性的其他特征一般还包括：FeNa1%（这里没有检查患者的尿电解质，所以没有计算FeNa）或BUN：Cr20（该患者的BUN：Cr为12.5），但是这两者都不如扩容后的反应可靠一些。另外，肾前性的AKI一般也不会引起这么高的Cr。
3.肾性：
·快速进展性肾小球肾炎（RPGN）：感染后肾小球肾炎（PIGN）是儿童AKI的常见因素，一般继发于A族链球菌感染，但是PIGN在青春期以前的病人常见一些，而这个病人的年龄已经有点偏大了。尽管患者有腹泻，腹痛和呕吐，这些症状表明患者可能有感染，但是胃肠道感染的病原菌一般不会引起PIGN。其他的引起快速进展性肾炎的原因，比如抗基底膜病，免疫复合物病，或者ANCA相关的血管炎，这些都不常见于儿童。但是也不能完全排除这些疾病，尤其是患者还有自身免疫性疾病的家族史。但是这些肾损伤一般会有畸形红细胞和红细胞管型，但是这个患者没有这些特征。对于怀疑RPGN的患者我们首先进行C3和C4的检查，这会给我们很多有用的信息。如果C3和C4同时降低，这说明补体的经典途径激活，一般见于SLE和冷球蛋白血症。如果C3降低明显，这表明补体的替代途经激活，一般见于PIGN和膜增生性肾病（Membranoproliferativeglomerulonephritis）。如果两者正常，一般说明这是ANCA相关的血管炎，IgA，或抗基底膜病。
·急性肾间质肾炎（AIN）：一般由药物和感染引起，尿液检查通常会有嗜酸性粒细胞和白细胞管型。由于这个患者缺少这些尿检特征，也没有发热，皮疹和嗜酸粒细胞增多症，因此该患者基本可以排除AIN。尽管这个患者服用过NSAIDs（可以引起AIN），但是患者只在起病的头三天里服用过该药，所以应该不会引起AIN。患者没有应用其他可以引起AIN的药物。
·急性肾小管坏死（ATN）：一般由较长时间的肾脏灌注不足引起。在ATN中，肾小管缺血导致细胞坏死脱落，尿显微镜检查一般可见muddy-brown管型。此患者未见此管型。
·最后，血管病，比如溶血性尿毒症，应该是进入我们的视野。HUS一般是由于肾脏的微血管损伤引起的，会合并贫血和血小板减少，另外就是急性肾损伤。这些特征都发生在这个病人身上，所以我们应该考虑这类疾病。
二、实验室检查和肾活检：
1.AH%（正常范围为≥46%）。这是一种测量整个补体替代途径功能的办法。非典型性的HUS（aHUS）伴有AH50降低。
2.ADAMTS13为64%（正常范围为≥70%）。TTP时，ADAMTS一般小于10%。
3.基因检查：患者有补体因子相关蛋白3（ComplementfactorHrelatedprotein3/CFHR3）缺乏。这很可能是由于CFHR3-CFHR1杂合缺失突变造成的.从实验室医学的角度来看，该患者的溶血性尿毒症综合征的原因仍未确定。
4.肾活检可见血栓性微血管病和皮质肾小管坏死。免疫荧光和电子显微镜显示系膜和毛细血管内纤维蛋白沉积;未发现免疫复合物沉积物
图1.本图来源于互联网,如有侵权请联系删除。图片不是本病例的图片
非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）的肾血栓性微血管病变。图A和B，肾小球毛细血管中的微血栓（箭头）。图C，免疫荧光显示肾小球毛细血管中的纤维蛋白血栓（箭头）。图D和E，2条小动脉的血栓形成（箭头）。图F，免疫荧光显微镜显示纤维蛋白血栓（箭头）部分阻塞小动脉。图G，电镜显示血栓形成（白色星号）肾小球毛细血管环。肾小球毛细血管（黑色星号）含有3个相互粘着的血小板（黑色箭头）。在尿液空间中可见足细胞（白色箭头）。（图A和D为HE染色;图B和E为Masson染色，图C和F，为应用抗纤维蛋白/纤维蛋白原的抗血清后染色）。
三、治疗
非典型溶血性尿毒症综合征由实验室检测结果支持的一种临床诊断，当排除血栓性微血管病的其他原因时应予以考虑。在患有非典型溶血性尿毒症综合征的患者中，具有CFH突变的患者的预后比具有MCP突变的患者或致病突变未知的患者的预后更差。我们推测，该患者中发现的突变可能干扰了CFH功能，或者她可能有另外的未知突变。
在第一个住院日开始用依库珠单抗（一种人源化单克隆抗体，其与C5补体成分结合并作为末端补体抑制剂）进行治疗。因为末端补体抑制与侵袭性脑膜炎球菌疾病的风险显著增加相关，所以在该疗法开始之前对患者注射了脑膜炎球菌疫苗。由于患者明显的尿毒症症状，体液超负荷和显著的高血压，因此进行了血液透析。第一周后尿量增加，肾功能检查结果改善，六个疗程后停止透析。然而，实验室检测中溶血的迹象需要6周以上才能解决。当患者接受透析时，她接受了输血。
病例讨论相关问题：
问题一、
什么是PLASMIC评分？
这个评分系统（ThePLASMICScore）是设计用来预测成人ADAMTS13活性的系统（用来支持TTP的诊断）。该评分系统为以下的临床特征各给1分，然后用整体得分来预测ADAMTS活性10%的可能性。
·血小板计数30,/mL
·溶血，具有括号里面的任一特征得一分（网织红细胞计数2.5％，检测不到的触珠蛋白或间接胆红素2mg/dL）
·没有活跃的癌症
·无实体器官或干细胞移植
·MCV90fL
·INR1.5
·肌酐2.0mg/dL
高PLASMIC评分（6到7）可预测ADAMTS%，敏感性约为91%，这优于临床判断。低PLASMIC评分（0到4）可预测ADAMTS%，特异性约为99%。中级PLASMIC评分（4到5）可以预测其他疾病，比如药物诱导的血栓性微血管病（Drug-inducedthromboticmicroangiopathy/DITMA），DIC，或者HUS。PLASMIC评分为6到7分也与改善的存活率相关，也与TTP的诊断基本一致。在对一组例疑似TMA的住院患者的PLASMIC评分进行独立验证的研究中，阳性预测率为72%，阴性预测率为98%，敏感性为90%，特异性为92%。虽然该评分不能用于明确或排除TTP诊断，但是当ADAMTS13检查还没有结果，诊断不能确立和/或启动治疗缺乏明确依据时，这时PLASMIC评分可能会有帮助。
参考文献：
1.JammeM,RondeauE.ThePLASMICscoreforthromboticthrombocytopenicpurpura.LancetHaematol;4:e.
2.BendapudiPK,HurwitzS,FryA,etal.DerivationandexternalvalidationofthePLASMICscoreforrapidassessmentofadultswiththromboticmicroangiopathies:acohortstudy.LancetHaematol;4:e.
问题二、
对于非典型的HUS，我们能不能补充血小板？
答案是可以。但是只针对有明显临床出血或需要侵入性操作的患者（比如肾活检），这时候我们可以进行血小板输注。
参考文献：
1.LoiratC,FakhouriF,AricetaG,etal.Aninternationalconsensusapproachtothemanagementofatypicalhemolyticuremicsyndromeinchildren.PediatrNephrol;31:15.
问题三、
血小板低于多少时，不应该进行肾活检？
血小板减少症（即血小板计数,/mL）已显示增加肾活检后出血的风险[1,2]。在一项研究中，血小板计数,/microL的患者发生症状性血肿的风险最高（达40％）。因此，如果可能的话，在进行选择性经皮肾活检之前，当患者的血小板,/L时，应该进行矫正。
参考文献：
1.Simard-MeilleurMC,TroyanovS,RoyL,etal.Riskfactorsandtimingofnativekidneybiopsy
