缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）是临床很常见的一种疾病，但导致IDA的原因却是多种多样，治疗选择也不尽相同。本文就IDA的常见原因，如何治疗IDA以及IDA检查与治疗作一介绍。
导致IDA的原因
铁缺乏主要有二种形式：绝对铁缺乏和功能性铁缺乏。前者是体内总的铁含量低于正常，而后者是体内总的铁含量正常甚至增加，但因为某些疾病导致骨髓铁利用障碍有时二种情况亦可以共存。
1.生理性原因
婴儿、青少年和妊娠由于生长发育需要，出现铁需求量增加，导致铁摄入相对不足，是IDA的常见生理性原因。此外规律献血者也可以出现IDA，与献血导致反复铁丢失有关。部分运动员也可出现IDA，原因并不十分明确，可能与饮食结构异常和能量消耗明显增加有关。
2.失血
（1）消化道疾病是导致IDA的主要原因，良性消化道疾病包括消化道溃疡、糜烂性胃炎或食管炎、食管裂孔疝、血管畸形、克罗恩病、出血性息肉、炎症性肠病等。长期服用非甾体抗炎药、阿斯匹林也可造成消化道粘膜损害失血。恶性疾病最常见为胃癌和结直肠癌。
（2）月经是育龄期女性IDA的最常见原因。
（3）反复持续的肉眼血尿、血痰和鼻衄也可引起IDA。手术失血量较大又未能及时输注红细胞，也可出现IDA。
（4）透析患者常常伴有IDA，主要与透析时红细胞破坏丢失有关，需注意透析患者铁蛋白不足μg/L，即考虑存在铁缺乏。
3.吸收异常
（1）麦胶性肠病影响铁吸收以及多种维生素和矿物质的吸收，从而导致IDA，有时IDA是乳糜泻唯一的肠道外表现，去麸质饮食（避免食用各种麦类）后铁吸收可恢复正常。
（2）幽门螺杆菌引起IDA的机制并不十分明确，目前认为与引起消化道失血、影响食物中铁吸收、增加消化道细菌铁摄入有关。
（3）消化道手术会影响铁吸收，尤其是胃切除手术后。此外萎缩性胃炎和胃旁路手术也可引起铁吸收异常。
（4）食物中某些物质影响铁吸收，如咖啡、茶、钙、黄酮类化合物、草酸盐、植酸等。
（5）质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等也可影响铁吸收。
4.与慢性疾病贫血相关的IDA
某些慢性疾病如慢性心功不全、癌症、慢性肾功不全、类风湿性关节炎、肥胖和炎症性肠病，导致贫血发生的机制多种多样，但其共同具有的机制是疾病状态下，体内炎症因子增加，巨噬细胞和网状内皮系统对铁扣留增加，致贮存铁增加，血清铁下降，铁利用下降，出现功能性铁缺乏，骨髓红细胞内血红蛋白合成下降，形成小红细胞性贫血。
上述疾病状态下患者不但有功能性铁缺乏，同时也常常合并绝对铁缺乏，应予静脉补充铁剂，可能还需要促红素的治疗。
5.遗传因素引起的IDA
某些遗传性疾病也可导致IDA，例如难治性缺铁性贫血（IRIDA）是一种隐性遗传病，由于TMPRSS6基因异常导致铁调素异常升高、转铁蛋白饱合度下降和小细胞低色素性贫血，而正常时如果存在IDA则铁调素应测不到或含量极低从而促进肠道铁吸收，治疗时应静脉补充铁剂。
二价金属离子转运体1（DMT1）缺陷性贫血也是一种隐性遗传病，由于SLC11A2基因异常导致转铁蛋白饱合度增加、小细胞性贫血，铁剂联合促红素治疗有效。
按体内铁减少的发展过程分3个不同铁代谢阶段：
铁代谢阶段
铁缺乏
铁代谢
细胞造血功能
铁减少期
（ID）
初期
储存铁水平降低
总铁含量降低
不影响
红细胞生成缺铁期（IDE）
中期
铁代谢开始改变
影响，机体代偿
缺铁性贫血期(IDA）
后期
体内铁耗竭
严重影响:Hb合成显著减少，红细胞形态呈小细胞低色素性改变，MCV、MCH、MCHC降低
IDA的临床表现
IDA的临床表现多种多样，具体如下表：
很常见
常见
少见
苍白
疲劳感
呼吸困难
弥漫性中等程度脱
发
萎缩性舌炎
不宁腿综合征
干燥粗糙的皮肤
心脏杂音
心动过塑
神经认知功能异常
心绞痛
眩晕
血液动力学不稳定
晕厥
吞咽困难
异食癖
实验室诊断
(1)ID/IDA定期普查Hb时间
1)早产儿及低出生体重儿3～6月龄检测Hb。
2)足月儿在6～9月龄普测Hb。
3)有缺铁高危因素幼儿每年测Hb1次。
4)青春期女孩应定期测Hb
2.基层用儿童血常规评估贫血
一看三系
红系、粒系、巨核系；了解各系统是否正常
二看贫血程度
RBC和Hb判断(注：Mentzer公式=MCV/RBC,IDA13，地贫13)
三看造血
Ret增加，提示造血功能增强，反之，造血功能降低。
四看血液涂片
细胞形态、幼稚细胞
初步临床诊断：贫血+（程度）+疾病名称
3.儿童贫血实验室诊断
实验室检测
临床意义
RBC和Hb
判断贫血程度
MCV、MCH、MCHC
外周血涂片RBC形态
小细胞低色素,大细胞性贫血,
正细胞性贫血的分类
网织红细胞
推测和判断骨髓造血功能情况
WBC和PLT
形态及数量
了解粒系和巨核系是否受累
血清铁,血清铁蛋白
血清转铁蛋白饱和度
判断体内铁缺乏或铁负荷过多：血清铁蛋白是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物，是铁的贮存形式
Mentzer(MCV/RBC)
鉴别IDＡ(≥13)和地贫(13))
IDA的诊断思路
1.首先要明确有无贫血，以下为不同年龄的贫血标准：
2.诊断IDA的相关指标
（1）红细胞相关指标：平均细胞血红蛋白（MCH）和平均细胞体积（MCV）减少，MCH与血红蛋白减少相关，MCV与小红细胞症相关。但以下疾病也可出现上述改变如血红蛋白病、铁幼粒细胞性贫血或同时合并有其它营养性贫血，对特定种族的患者应行血红蛋白电泳以鉴别血红蛋白病如地中海贫血、镰状细胞贫血等。
（2）铁蛋白：铁蛋白可以反应机体贮存铁状态，是最有效的指标，低于15μg/L即可诊断IDA。但在急慢性炎症、恶性肿瘤和肝脏疾病时，无论机体铁状态如何，铁蛋白都会升高，所以即便铁蛋白高于50μg/L也可诊断IDA。
（3）IDA时由于血清铁减少、总铁结合力增加导致转铁蛋白饱合度降低，低于16%可诊断IDA，存在炎症时20%可诊断IDA。
（4）sTfR来自水解的胞膜转铁蛋白受体，机体铁缺乏时转铁蛋白受体合成增加，sTfR增高，其优势是不受炎症影响。但溶血性贫血、慢性淋巴细胞白血病和使用促红素时sTfR也可增高，需要鉴别。此外sTfR缺乏统一的标准值。
（5）骨髓检查仍是诊断IDA的金标准，不受炎症影响且高度特异，缺点是有创检查。促红细胞生成素可影响检查结果，骨髓检查适合其它检查结果阴性或有冲突时。
（6）铁缺乏时锌的运输增加，致红细胞内锌原卟啉增加。除了IDA外，感染、炎症、溶血性贫血、胆红素增加、铅中毒和血液透析也会影响锌原卟啉。该指标临床使用并不广泛。
（7）对有慢性肾病患者，测定体内低色素红细胞与总红细胞的比例是反应IDA最敏感的指标，超过6%诊断IDA。网织红细胞血红蛋白含量是IDA的早期指标，小于27.2pg时可诊断IDA。
IDA的治疗
1.饮食治疗
WHO推荐食用富含铁的食物如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜。另外增加从食物中摄取铁的一种很好的方法是食用铁强化食物，尤其适合婴幼儿，铁强化食物中的铁以富马酸亚铁为优。维生素C可以促进食物中铁的吸收，同时应减少摄入钙剂、富含植酸的谷物、富含单宁的咖啡和茶。
2.预防性铁剂补充
针对早产、低出生体重儿：建议从出生1月后补充元素铁2mg/(kg?d)，并根据贫血筛查情况，补充到12月或23月。
针对婴幼儿、学龄前儿童：6～23月龄婴幼儿每日补充1.5～12.5mg元素铁，24～59月龄学龄前儿童每日补充2.0～30mg元素铁，5～12岁学龄儿童每日补充2.5～60mg元素铁，均为一年中连续补充3个月。
注意：贫血率达到20%或更高的地区24～59月龄学龄前儿童每周一次补充25mg元素铁，5～12岁学龄儿童每周一次补充45mg元素铁，补充3月，然后停止补充3月，然后再开始补充。
3.治疗性铁剂补充
（1）常用的口服铁剂有硫酸亚铁、无水硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁，虽然维生素C可以促进口服铁剂的吸收，但同时也增加胃肠道副反应，去除幽门螺杆菌也可增加铁吸收，鳌合铁剂亦可增加铁吸收。
（2）虽然口服铁剂方便有效，但部分患者会出现口服铁剂治疗失败或耐受不佳，此时应采用静脉补充铁剂。此外，静脉补充铁剂还适用于因失血导致铁丢失量超过铁吸收量的情况以及铁吸收异常等情况。
按元素铁计算补铁剂量:补充元素铁2～6mg／kg.d，餐间服用，每日2～3次助吸收。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体储存铁水平。
元素铁计算举例：1岁患儿，体重11kg，Hbg/L，诊断IDA，服2.5%硫酸亚铁糖浆。
1)以元素铁3mg/kg.d,每日2次计算;
2)11kg×3=33mg.d;
3)2.5%硫酸亚铁糖浆每ml含元素铁8mg;
4)每天需要服用2.5%硫酸亚铁量：33mg÷8=4.1ml，故每天服4ml,每次2ml,2次/天。
静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖酸亚铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和纳米多糖铁。各种静脉铁剂中铁释放速度不同，决定了不同铁剂单次最大使用剂量不同，右旋糖酐铁单次最高剂量1g，而葡萄糖酸亚铁为mg。
在静脉补充铁剂的过程中应注意副反应，高分子量右旋糖酐铁副反应的发生频度最高，其它类型铁剂副作用相似，常见副反应包括腹痛、腹泻、恶心、头痛等，过敏反应是比较严重的副反应，应积极处理。此外静脉铁剂还增加氧化应激反应和感染可能。
小编提示：铁剂的选择
IDA的高危险因素及预防
1.孕期贮存铁不足或失血
孕期预防：加强营养，摄入富铁食物；每日补充5～60mg元素铁、μg叶酸，持续整个孕期；也可每周一次，补充mg元素铁、μg叶酸，整个孕期间断性补充。
2.婴儿膳食铁摄入不足
膳食增加铁摄入,提高铁的生物利用率：
1.鼓励纯人乳喂养2.强化铁的配方奶喂养,避免“低铁”配方奶
3.避免喂养非配方牛奶、羊奶或豆奶
4.5～6月龄引入强化铁的谷类或富含铁的动物性食物,每日至少2份铁强化婴儿谷米粉。
5.6月龄后添加肉泥,富含维生素C的食物
6.早产儿和低出生体重儿:2周龄开始补元素铁2mg/kg/d，最多15mg,至l周岁。
3.幼儿及儿童膳食铁摄入不足
膳食增加铁摄入,提高铁的生物利用率：
1.食物的均衡和营养。
2.纠正厌食和偏食等不良习惯
3.奶摄入量应＜mL／d
4.富含铁的食物,3份.d
5.富含维生素C蔬菜和水果，促进肠道铁吸收
6.限油脂性零食,甜食或甜饮
4.生理性铁需要量增加
1.注重心理健康和咨询
2.加强营养，合理搭配饮食,避免偏食厌食
3.一般无需额外补充铁剂
5.胃肠道疾病致铁的吸收不良和丢失
1.考虑是否急慢性失血性贫血？
2．慢性肠道出血：如牛奶蛋白诱发性结肠炎
3．铁吸收不良相关疾病:乳糜泻或炎症性肠病
4．异常血红蛋白病如地中海贫血等
IDA与慢性病贫血的临床表现很相似，但治疗完全不同，铁调素有望成为区分二者的可靠指标；随着静脉铁剂的不断发展，其安全性不断改善，但仍需大型临床试验验证。此外铁调素还可作为治疗靶点，目前已有铁调素抗体、铁调素途径抑制剂、铁转运蛋白稳定剂、维生素D等正在临床试验中。
附：IDA诊疗流程
附：IDA与地中海贫血的鉴别诊断图
IDA
a-和B-地中海贫血
贫血程度
多轻或中度
轻、中或重度
喂养史
家族史
存在高危因素，铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等
地中海贫血高发地区
地贫贫血貌
实验室
检查
Hb降低
小细胞低色素性：MCV、MCH、MCHC均降低，RDW升高
Mentzer=MCV/RBC≥13提示IDA
血常规，Ret，血红蛋白电泳
Hb偏低或正常低限
MCV显著降低,RBC显著增加
Mentzer=MCV/RBC13提示地贫
地贫初筛：血红蛋白电泳HbF-A2及F增高
确诊
血清铁及铁蛋白下降，转铁蛋白上升
地贫基因检测
防治
原则
应对ID/IDA的高危因素
铁剂治疗:7-10天后Ret增加，1月后Hb增加
预防重度地贫儿出生
中或重度地贫：专科确诊，规范输血，去铁治疗，干细胞移植
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