患者女，34岁。
停经21周，头痛12天，加重伴意识不清6天
现病史患者既往月经规律，经期3天，周期30天，末次月经-08-15，停经30余天自测尿hCG（+）诊断早孕，无恶心等早孕反应，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕3月余始觉胎动，腹渐膨隆，未定期做正规产检，12天前自觉感冒、伴轻微头痛，无发热，医院产检未见明显异常，10天前头痛较前加重，就诊于陕西中医院，血常规提示：贫血、血小板减少，于血液内科住院治疗，行骨髓穿刺提示：符合缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血：巨核细胞成熟障碍，予输血悬浮红细胞2u、血小板20u及静脉补液等治疗，自诉头痛好转，无其他不适，6天前排尿后突发头痛加重、伴有意识不清、烦躁、言语不能，遂来我院急诊，于我院急诊外科抢救室予吸氧、心电监护、丙球冲击、抗感染、输血小板及补液等对症支持治疗，并积极完善相关检查及神经内科、血液内科等科室会诊后考虑“血栓性血小板减少性紫癜”，于3天前开始每日行血浆置换1次，现较前略好转，今要求终止妊娠入院，门诊以“1.孕21周4/22.血栓性血小板减少性紫癜3.贫血（重度）”收住。患者自发病以来有恶心、呕吐，无明显肛门坠痛，精神、体力差，食欲食量欠佳，睡眠差，便秘，4-5天/次，持续留置尿管中，尿色清亮。
既往史既往头痛病史3年，间断头痛，自诉检查未见明显异常，否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，医院行子宫下段剖宫产术，无外伤史，否认否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。8天前于陕西省中医院输红细胞悬液2u、血小板20u。
个人史生于陕西省，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，配偶健在，2女健在。月经史：初潮13岁，3天/30天，-08-15，月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、偶有痛经。25岁结婚配偶体健，妊娠4次，生产2次，年因高热行人工流产术，育有2女，、年足月顺产。
入院查体生命体征平稳，精神差，意识模糊，应答迟钝，定向力差，心肺听诊未闻及明显异常，腹膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫高脐下一横指。
辅助检查产科B超（-01-03医院）：胎位：左枕后位；双顶径：4.6cm；腹径：4.5x4.6cm；股骨长：3.0cm；胎心搏动规律，次/分钟。胎盘位于子宫前壁，功能Ⅰ级，厚度2.0cm。胎盘下缘达宫颈内口，羊水分布最大暗区深度5.0cm。
血常规（-01-03医院）：血红蛋白59g/L；红细胞计数1.84x10^12/L；血小板6x10^9/L。
血常规（-01-08医院）：血红蛋白71g/L；红细胞计数2.20x10^12/L；血小板45x10^9/L。
红细胞形态（-01-03医院）：红细胞轻度大小不均，以小细胞为主，可见红细胞碎片（约占4%）。
骨髓穿刺（-01-02陕西中医院）：符合缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血；巨核细胞成熟障碍。
头颅MR（-01-04医院）：1.双侧额叶皮层少许脱髓鞘改变；2.双侧上颌窦、筛窦、额窦及右侧蝶窦少许炎症。
腹部超声（-01-03医院）：双肾大小正常，右侧肾积水（轻度），腹腔积液（少量）。肝、胆、胰、脾大小正常，图像未见异常。
诊疗经过
徐佳住院总医师：
患者停经21周，头痛12天，加重伴意识不清6天入院。查体：生命体征平稳，精神差，意识模糊，应答迟钝，定向力差，心肺听诊未闻及明显异常，腹膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫高脐下一横指。辅助检查：产科B超（-01-03医院）：胎位：左枕后位；双顶径：4.6cm；腹径：4.5x4.6cm；股骨长：3.0cm；胎心搏动规律，次/分钟。胎盘位于子宫前壁，功能Ⅰ级，厚度2.0cm。胎盘下缘达宫颈内口，羊水分布最大暗区深度5.0cm。血常规（-01-03医院）：血红蛋白59g/L；红细胞计数1.84x10^12/L；血小板6x10^9/L。血常规（-01-08医院）：血红蛋白71g/L；红细胞计数2.20x10^12/L；血小板45x10^9/L。红细胞形态（-01-03医院）：红细胞轻度大小不均，以小细胞为主，可见红细胞碎片（约占4%）。骨髓穿刺（-01-02陕西中医院）：符合缺铁性贫血合并巨幼细胞贫血；巨核细胞成熟障碍。头颅MR（-01-04医院）：1.双侧额叶皮层少许脱髓鞘改变；2.双侧上颌窦、筛窦、额窦及右侧蝶窦少许炎症。腹部超声（-01-03医院）：双肾大小正常，右侧肾积水（轻度），腹腔积液（少量）。肝、胆、胰、脾大小正常，图像未见异常。目前诊断：1.孕21周4/22.血栓性血小板减少性紫癜3.贫血（重度）4.胎盘前置状态
姚念玲主治医师：
根据患者病史、查体及超声结果考虑血栓性血小板减少性紫癜诊断明确，其表现符合血小板减少性出血、微血管病性溶血及精神神经症状典型的“三联征”，且患者血浆置换后病情明显好转，均符合疾病的特点，患者家属要求终止妊娠，由于该疾病分死亡率极高，充分告知患者家属手术风险，联系重症监护室。
刘朵朵主任医师：
结合患者病史及检查结果考虑患者目前诊断明确，为血栓性血小板减少性紫癜，该病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率可达90%，故而即使明确诊断，及时对症治疗是治疗TTP的关键。回顾病史，无血压增高，有典型的神经症状，基本可以除外子痫前期重度或HELLP综合症所引起的血小板减少。由于部分系统性红斑狼疮患者会出现多器官受累和“五联征”，易与TTP混淆，但系统性红斑狼疮有蝶形红斑等特征性体征，微血管病性溶血不突出，抗核抗体、抗dsDNA、抗Sm等自身抗体阳性，补体C3、C4下降等可做鉴别，该病人无SLE特征体征，实验室免疫学检查也无明显异常，故考虑TTP诊断确定。
陈必良主任医师：
同意上述意见，考虑该患者诊断明确，TTP并非为妊娠特发，妊娠合并TTP患者多数起病突然，主要临床表现为“五联征”:血小板减少引起的出血，微血管病性溶血性贫血，精神和神经症状，肾脏损害以及发热.。及时给予血浆置换等治疗可以显著改善疾病的预后，该患者给予血浆置换后血小板减少，贫血及精神症状均明显好转，说明血浆置换治疗有效，患者家属要求终止妊娠，故需告知患者家属终止妊娠是TTP的治疗方法之一，但终止妊娠并不能保证TTP病情的缓解。由于TTP易致流产、胎儿生长受限和死胎，故需严密监测胎儿宫内情况，出现胎儿窘迫和胎儿生长受限是终止妊娠的指征。
治疗经过
患者于-01-09全麻下行剖宫取胎术，术后转入重症监护室，术后给予镇痛、促宫缩、止血、补液、预防感染、肠内营养支持治疗3天后出院，于当地血液内科进一步治疗，经过积极抗感染及营养支持等治疗后患者已康复出院。
讨论
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。本病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率可达90％。近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等难以解决等问题。妊娠合并TTP占成人TTP病例的10%～30%。部分遗传性TTP患者在妊娠期间首次发作，说明妊娠是促发TTP的因素之一。由于近年来对该疾病的认识增加，血浆置换的及早应用，使得疾病的预后得到了明显的改善，故对于TTP的早诊断，早治疗显得尤为重要。
妊娠合并TTP患者多数起病突然，主要临床表现为“五联征”：(1)血小板减少引起的出血:以皮肤黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血，外周血血小板计数常明显减少，部分患者低于20×10^9/L，与病情严重程度相关；（2）微血管病性溶血性贫血:可出现黄疸、间接胆红素增加、网织红细胞增多、血清乳酸脱氢酶明显增高、血浆游离血红蛋白增加、血红蛋白尿、外周血涂片易见红细胞碎片，由于溶血与出血，大部分患者有不同程度的贫血；（3）精神和神经症状:与大脑皮质及脑干的微小血管栓塞有关，表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多发性为特点；（4）肾脏损害:可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素及肌酐升高，重者可发生肾衰竭；（5）发热:发热程度不等，与组织损伤、溶血和感染等因素有关。此外，部分病例可累及心、肺、消化道，并产生相应症状。值得注意的是，不同TTP患者的临床表现存在一定差异，一方面原发病的临床表现可能掩盖本病相关症状，应仔细辨别;另一方面，出现典型“五联征”者仅占20%～40%，且多为病程的晚期。而多数患者(60%～80%)表现为血小板减少性出血、微血管病性溶血及精神神经症状“三联征”。
妊娠合并TTP的治疗与非妊娠TTP基本相同。主张多学科(产科、血液科、麻醉科及新生儿科)合作。首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜(冰冻)血浆输注和药物治疗。由于临床上有时难以鉴别妊娠合并TTP与不典型溶血性尿毒症综合征、子痫前期或子痫、HELLP综合征及妊娠期急性脂肪肝，在此情况下也推荐血浆置换疗法。对高度疑似和确诊病例，因血小板输注使血栓栓塞加重，故输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。具体如下：
1．血浆治疗:TTP发作期以血浆置换为首选治疗方案。可采用新鲜血浆、新鲜冰冻血浆或冷沉淀上清液，或特殊处理后的血浆进行血浆置换。
临床上新鲜血浆或新鲜冰冻血浆最容易获得，因而应用最多。血浆置换量推荐量为40～60ml/kg，每日1次，直到完全缓解后2日。症状缓解、血小板计数及乳酸脱氢酶恢复正常后可逐渐延长置换间隔时间。妊娠＜24周发作的患者，血浆置换应维持治疗至产后6周至6个月。多数治疗有效的患者在血浆置换2～3次后血小板计数开始上升，1周左右基本恢复正常。对暂时无条件做血浆置换疗法的患者，可输注新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，推荐剂量为20～40ml/(kg·d)，注意液体平衡。对遗传性TTP患者妊娠后尚未发作期间，可给予每2周输注血浆1次，输注量为10～15ml/(kg·次)，直至孕20周，然后改为每周1次至产后6周，但在分娩前推荐使用血浆置换，以保证患者体内有足够的ADAMTS13。当发生严重肾衰竭时，可与血液透析联合应用。
2．去除ADAMTS13自身抗体:对特发性TTP患者在血浆置换治疗的同时采用免疫抑制治疗去除自身抗体。免疫抑制剂可用甲泼尼龙(mg/d)静脉输注3～5d后改用泼尼松1mg/(kg·d)，病情缓解后减量。对难治或复发(或高滴度自身抗体者)特发性TTP患者，抗CD20单克隆抗体可以有效清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。
3．其他:静脉滴注免疫球蛋白不作为第一线疗法，适用于血浆置换治疗无效或多次复发的病例。抗血小板药可选用小剂量阿司匹林，对减少复发有一定作用，一般在血小板＞50×10^9/L时开始使用。贫血症状严重者可输注红细胞。溶血发作严重时，需要给予造血原料叶酸5mg/d，以防贫血加重。
4．产科处理:产科处理需要依据TTP的病情、治疗效果、妊娠周数和胎儿的状况而定。终止妊娠是TTP的治疗方法之一，但终止妊娠并不能保证TTP病情的缓解。国外有妊娠早期合并TTP，规范化血浆置换或血浆输注治疗至妊娠足月分娩活婴的报道。对血浆置换治疗无效者，推荐终止妊娠。因TTP易致流产、胎儿生长受限和死胎，妊娠期间需定期监测胎儿宫内发育状况，注意子宫动脉血流检测评估胎儿和胎盘血供情况，出现胎儿窘迫和胎儿生长受限是终止妊娠的指征。有学者认为，妊娠期血液的高凝状态会持续至产后6周，若血浆置换治疗3～15d，血液指标无好转，终止妊娠可以直接改善妊娠高凝状态，有可能改善母婴预后，且因治疗无效者血小板多＜30×10^9/L，多选择全麻下剖宫产终止妊娠。而对妊娠中、晚期治疗效果良好的患者，建议妊娠37～38周胎儿成熟后终止妊娠，若妊娠晚期出现胎儿窘迫或子痫前期，应及时终止妊娠。目前对选择终止妊娠的方式尚未形成共识。国内报道了妊娠合并TTP5例，其中4例行剖宫产；国外相关报道绝大多数也选择剖宫产(均为病例报告)。
吕艳红赞赏
