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《ClinicalProblemSolvinginDentistry-Case56》
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第一恒磨牙急速破坏，病因可能是？
原文标题：Rapidbreakdownoffirstpermanentmolars
原文作者：EdwardW.Odell
编 者：Ｆｉｓｈ
责任编辑：汪 鹭
摘要一名7岁的儿童前来就诊，父母主诉他的第一恒磨牙急速破坏，一萌出就出现破损。需要医生明确病因并给出治疗方案。
图1：左上第一恒磨牙
病史
主诉该儿童主诉两侧的后牙疼痛。吃了甜食或冷饮后疼痛加剧，刺激后疼痛持续数分钟。用冷水刷牙也会引起疼痛，但是咬东西时不会引起疼痛。
现病史疼痛已持续数月，但是近一个月加剧。孩子目前感受到其中一个后牙破损。第一恒磨牙按时萌出，母亲注意到部分后牙一萌出就看起来是破损的。她在杂志上读到氟化物可能损伤牙齿，认为这就是原因，帮孩子换了不含氟的牙膏。
既往史该儿童平素体健，唯一的病史是新生儿黄疸。
口腔既往史该儿童未进行过齿科操作。既往饮食合理均衡，摄入的精制碳水化合物和碳酸饮料有限。使用的牙膏是成人配方的含氟牙膏，约1岁的时候开始使用，持续到7岁。
检查
口外检查
该儿童未出现面部肿胀或不对称，未扪及淋巴结。
口内检查
该儿童处于早期混合牙列。四个第一恒磨牙都出现棕色、粗糙和不规则的牙釉质区域。每个牙齿受损程度不同，受影响最严重的是上磨牙，部分区域牙釉质完全缺失。这些牙齿咬合面出现软牙本质暴露。右下第一恒磨牙受影响最小，仅颊面出现小面积棕色的牙釉质发育缺陷。这很难探诊。此外，所有恒中切牙和恒侧切牙唇侧的唇三分之一都出现白色不透明的牙釉质，其中最明显的是上颌中切牙。其他的乳牙都未患龋，结构和形态正常。口腔卫生状况看起来良好。牙齿情况见图1和图2。
图2：中切牙
根据目前的情况，你如何推断？
看起来像牙釉质发育不良（Hypoplasia）或矿化不良（Hypomineralization）。磨牙严重受损，因此很难诊断，但是上中切牙的不透明白色区域是釉质发育不良的特点。发育不良是由于成釉细胞数量或活动减少所致。牙釉质缺少，因此表面轮廓异常。牙釉质矿化不良通常一开始轮廓是正常的，但是比正常牙釉质更软，可能会被磨掉。
牙釉质异常是否遵循时间顺序？如果是，那么受影响的牙釉质什么时候形成的？
恒中切牙的切端和第一恒磨牙的咬合端几乎在同一时间形成，在出生前刚开始矿化。受影响的牙釉质可能是在出生后或1~2岁的时候形成。恒牙的矿化时间可参见图3。
这样分布的发育不良通常被称为磨牙-切牙发育不良（Molar–IncisorHypoplasia）。有证据表明磨牙-切牙发育不良并非完全按时间顺序发生。咬合和颊面往往受影响最大。尖牙和前磨牙虽然在同一时间矿化，但未受影响。异常可能是不对称的，牙釉质缺失可能是次要的现象。
图3：恒牙矿化的时间
你还需要了解什么信息？
时间顺序提示可能是系统性疾病，这可能可以从既往病史中发现。要明确诊断还需要鉴别其他疾病，比如氟斑牙。我们需要进一步了解产前和围产期病史。需要考虑以下相关情况：
-早产儿或低出生体重婴儿
-RH溶血
-新生儿时期插管
-母体维生素D缺乏
这些干扰可能表现为牙釉质异常，影响出生前后时牙釉质的形成。医生应详细询问2岁前所有严重的系统性疾病，例如脑膜炎、脑炎、严重麻疹或肺炎。即使是相对轻微的发热或感染也可能与类似的牙釉质异常相关，比如耳部感染。
鉴别诊断
孩子疼痛的原因可能是什么？
对冷、热刺激疼痛是活髓的特征。它可能是因为牙本质龋或暴露咬合面的牙本质。磨牙-切牙发育不全常常伴随疼痛和敏感。
你对牙釉质发育不良的初步鉴别诊断是什么？
第一恒磨牙受损最常见的原因是龋坏，我们应该考虑到这一点，即使看表面形态并不像。釉质发育不良的可能性更大。其他可能需要考虑的病因是釉质形成缺陷症、氟斑牙和恶性疾病的细胞毒化疗。很多情况下，找不到特定的病因，而将其称之为特发性釉质发育不良。
鉴别诊断
1）龋齿是牙齿硬组织损坏的最常见原因。新萌出的牙齿容易发生龋坏，直到牙釉质发育成熟。第一恒磨牙因为窝沟较深也容易龋坏。然而本案例是龋坏的可能性不大。虽然询问孩子的饮食习惯，并不能代表孩子真实的饮食习惯。但是牙列其他牙齿并没有出现龋坏或者有修复过。磨牙有比较大区域的变色和牙釉质缺失，这提示不像是龋坏，除非碳水化合物摄入过量或牙齿有其他诱发因素，比如釉质发育不良。虽然牙本质质软提示龋坏的发生，但是牙齿破坏的方式提示龋坏是次要因素。切牙的不透明区域看起来像早期“白斑”脱矿，此区域看起来几乎不可能发生龋坏。
2）牙釉质矿化不良（Hypomineralization）和/或发育不良（Hypoplasia）是最常见的可观察到的发育异常。本案例的新生儿黄疸病史需要考虑进去。它能够影响釉质的发育,但极少导致临床可见的发育不良，它只发生在极其严重的个案。新生儿黄疸很常见，几乎所有的釉质发育不良都排除了这个病因。在这个案例中，牙釉质缺损的位置与出生后黄疸时间段不一致。
3）地方性氟斑牙是牙釉质不透明和釉质发育不良的常见病因。氟摄入引起氟斑牙的程度取决于氟摄入的浓度、时间长度和年龄。而本病例几乎可以肯定并非氟斑牙。要引起这种程度的缺损需要很高浓度的氟摄入，而这种情况不会发生在英国。而且，氟斑牙是地方性疾病，而非按照时间模式。
摄入补充剂可能引起轻度氟斑牙，这也是之前孩子父母读文章后的假设。如果是这样，通常会出现沿着釉面横纹分布的不透明的白线、小的不规则的牙釉质不透明区或斑点。虽然根据本病例的严重程度和分布情况可以除外氟斑牙的诊断，但是因为该儿童很小就开始使用成人剂量的含氟牙膏，我们也需要考虑此可能性。在英国，使用成人剂量的含氟牙膏是轻微氟斑牙最可能的原因。
4）必须考虑釉质形成缺陷症（AmelogenesisImperfecta）这个可能性，虽然它非常罕见。釉质形成缺陷症可以引起釉质发育不良、釉质矿化不全或未完全发育成熟，前两个情况的任何一种都可能导致该病例的磨牙外观。但是其他因素表明不是釉质形成缺陷症。因为该病例中没有家族病史，是按时间顺序模式影响牙釉质，而不是平均地影响牙齿所有牙面，而且乳牙列未受影响。
5）特发性磨牙-切牙发育不良（IdiopathicMolar-incisorHypoplasia）是特定的术语,用来描述没有明确病因的釉质发育不良。
进一步检查
什么检查有助于诊断？为什么？
口内牙片可以评估牙冠受损靠近牙髓的程度。全景片可以确认缺损的程度和其余恒牙的发育情况。全景片见图4。
如果磨牙的咬合面有广泛的软化牙本质，或者牙片提示有深龋，那么需要进行牙髓活力测试。
图4：全景片
全景片提示什么？
全景片可见除了第三恒磨牙外的所有恒牙。牙列情况与年龄一致。全景片可见第一恒磨牙完整的结构缺失。影响最严重的牙齿-上磨牙-出现不规则的牙釉质轮廓，远端髓角可见反应性牙本质。没有明显的大面积龋坏区域，第二恒磨牙形态正常，牙釉质结构也正常。
诊断
你会如何诊断？
该患儿的牙釉质发育不良并非遵循完整的时间模式，也找不到特定引起该缺陷的病因，特发性磨牙-切牙发育不良（IdiopathicMolar-incisorHypoplasia）是最适合的诊断。如果能从全科医生那里知悉早期疾病情况，或者更多牙齿出现类似缺陷，那么需要重新评估诊断。目前这样的诊断足够开始治疗。
治疗
有哪些可选的治疗方案？
对于严重发育不良的第一磨牙，拔除是最合适的选择了，尤其是本案例中同时出现龋坏。如果在成年之前选择保留这些牙齿，那么需要做个全冠。但是做全冠的话，应同时考虑使用时限，以及未来可能发生的龋坏、牙髓炎或局部牙周炎。
应该什么时候拔除牙齿？
拔牙的时间点很重要，需要考虑多个因素：
1.牙齿的发育阶段：当影像学提示出现小月牙样根分叉牙本质钙化（根分叉矿化），第二恒磨牙最有可能萌出到有利的位置。这是拔出第一恒磨牙最合适的时间，大概在8岁半~10岁半之间。
2.第三磨牙出现的时间：这需要拍片来判断，可以在9~10岁看到牙齿硬组织的形成，最早可以在7岁时看到牙窝。
3.正畸评估：必须进行全面正畸评估。拔牙后的空隙可以用于积极的正畸治疗。理想的正畸治疗极少拔除第一磨牙，这样的正畸治疗可能很复杂。如果第三磨牙缺失，那么是否采用正畸治疗对于决定是否拔除第一磨牙至关重要。
在未到理想的拔牙年龄之前，如何保留磨牙？
预制金属冠是一个耐用的、便宜的、且相对简单的修复方式。镍铬合金嵌体是一个破坏性较少的选择，是否采用此选择就看是否会保留该牙用以以后做全冠修复。对于受损较轻的右下侧磨牙，可以采用预防性树脂修复。患有磨牙-切牙釉质发育不良的磨牙常常对各类刺激高度敏感，也常常很难麻醉。
切牙应该怎么处理？
切牙唇面的白色牙釉质区域不需要在这个年龄进行治疗，它们可能随着时间的推移变得不那么明显。患儿十几岁后，临时性美容修复是一个简单且有效的方案，比如在不备牙的前提，采用复合树脂贴面。
如何跟患儿的母亲解释氟化物的问题？
应该消除患儿母亲对氟斑牙的误解。告诉她使用正常剂量的含氟牙膏可以有效防龋。
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