作者：上海交通大医院陶蓓顾卫琼王卫庆宁光
来源：中国医学论坛报
甲状腺功能亢进、粒细胞缺乏1例（上）
诊断思路
患者有明显甲亢症状及典型体征，甲状腺功能示原发性甲状腺功能亢进；同时WBC2×/L，N0.5×/L，有确切抗甲状腺药物（ATD）使用史，无毒物服用或放射接触史，诊断为“甲亢（Gravs病），粒细胞缺乏症”。
ATD中甲基硫氧嘧啶（MMI）引起的粒细胞缺乏占临床治疗病例的0.1%~0.3%，急性扁桃体炎的咽痛可作为首发症状出现在此类患者中。粒细胞缺乏可发生在任何年龄或治疗中的任何时间，且更易发生在使用较大剂量时。
尽管美国甲状腺协会（ATA）指南对定期监测WBC的必要性并未达成共识，但一般而言，在ATD初治期建议患者须每周作WBC计数及分类1次，在维持量治疗阶段每月复查1次血象。临床中ATD引起的粒细胞缺乏会突然发生，个别病例甚至在用药后期发生，但大多出现于用药后的2周~3个月内。掌握WBC的动态变化对多数患者可起到早期发现、早期治疗的目的。
本例患者在MMI治疗后曾一度出现WBC上升至3.7×/L，提示治疗前的WBC减少系甲亢本身因素所致，随ATD治疗后甲状腺激素水平下降而好转。但随后出现WBC突然下降，则考虑药物性免疫性粒细胞缺乏。
诊治体会
抗甲状腺药物（ATD）是Gravs病治疗的首选药物，临床上常使用的丙基硫氧嘧啶（PTH）或MMI虽存在较棘手的副作用，但实际发生率极低。建议对患者在初治前行全血细胞和分类检测，以及包括转氨酶和胆红素在内的肝功能检测。
WBC高于4×/L的患者适用于首选ATD治疗；WBC为（3～4）×/L者，在口服升白细胞药和（或）口服小剂量泼尼松15～20mg/d的同时可使用ATD。随着病情的控制，患者WBC会逐渐升至正常。
此外，患者须对ATD的粒细胞缺乏或肝损伤副作用知情，以便及时与医生沟通，接受治疗方案指导。对于ATD导致粒细胞缺乏的患者，我们不主张换用另一种ATD治疗，因为ATD之间致粒细胞缺乏的交叉性很强，采用同位素治疗是明智的选择。ATD致粒细胞缺乏的患者住院时间较长，在原有社区获得性感染的基础上极易合并院内感染。经验性使用抗生素宜广谱、足量、足疗程，避免药物剂量不足导致出现相关的抗生素耐药，以及应避免未及时覆盖本单位院内感染常见病原菌的延迟治疗。在多次体液送检病原菌培养和药敏的指导下可调整给药方案，但同时需结合患者有无相关高危因素（如老年、慢性疾病、免疫缺陷、WBC是否恢复等），并参考细菌定量培养结果及临床症状演变进行判断，避免抗生素滥用或疗程过长。
在使用广谱抗菌素7天后仍持续发热者，可开始抗真菌治疗，氟康唑可作为经验性用药。本例患者经粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、泼尼松龙治疗后，体温及WBC均有恢复。在严密观察症状演变的同时，及时行抗生素降阶梯治疗及激素减量直至停用，对防止二重感染的意义重大。
该患者在粒细胞缺乏纠正后还出现了数次反复，在G-CSF减量的过程中仍有粒细胞下降，无法停用，但无再次发热反跳等临床表现。相对第1周对G-CSF的反应，小剂量G-CSF皮下注射即能将WBC维持在正常范围内。因此我们认为，尽管G-CSF可能使外周血中的粒细胞计数提前恢复，但极度抑制的骨髓相的恢复则需更长时间。在骨髓完全恢复前，粒细胞的再度下降是完全可能的，小剂量G-CSF的应用对缩短抗生素使用时间、减少总体医疗费用、避免真菌感染、防止病情反复都是有意义的。
Gravs病是一种自身免疫性疾病，WBC减少是由于ATD促进血液系统的自身免疫损伤。糖皮质激素可在足量抗生素使用的基础上短期静脉应用，7～9天为宜。本例患者静脉应用8天。
少量多次静脉注射丙种球蛋白可增强患者的体液免疫，加快炎症吸收，对感染有较好的辅助性治疗和预防作用。单纯和（或）同时合并感染的WBC减少患者用量为5～10g/d。如合并急性再生障碍性贫血，可增加到0.4g/（kg·d），同时起到抗体封闭作用。
本例患者自诉曾有WBC减少、慢性荨麻疹的病史，且腹部CT提示脾肿大，ENA-SM、ANA均为阳性。入院初我们曾怀疑该患者合并引起粒细胞缺乏的其他疾病，如SLE、脾功能亢进或再生障碍性贫血。但通过询问病史，患者并不符合SLE的诊断，RBC、PLT无进行性下降，无溶血性贫血、破碎红细胞的证据，胸CT结果亦未见SLE活动期常伴的肺间质性病变。因此，予患者选择短期应用丙种球蛋白（5g/d）。
对此我们认为，警惕识别上述更为“雪上加霜”的合并疾病十分必要。
治疗白癜风最佳方法北京治疗白癜风是多少钱
