年,急性肾损伤网络(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI。
AKIN将AKI定义为:病程在3个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。
AKI的诊断标准为:肾功能在48h内突然减退,表现为至少两次血肌酐升高的绝对值≥26.5μmol/L;或血肌酐较基础值升高≥50%;或尿量0.5ml/(kg·h),时间超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，AKI是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，尽早治疗。AKI可参考下列思路进行诊断：1.是不是急性肾损伤？如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到AKI标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是AKI或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：1.1临床资料下面资料可供鉴别参考：
有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。
是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。
是否出现贫血？CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性AKI。溶血性尿毒症综合征引起的AKI可出现重度贫血，AKI时急性扩容可导致轻、中度贫血。
上述资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大局限性，但仍有参考价值，不应忽略。
1.2影像学检查
虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，但是临床常用B型超声检查。AKI时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。为此，双肾体积增大者多为AKI(肾淀粉样病变或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积缩小者均为CRF。但是，必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。1.3实验室检查
①主要能用于AKI、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲从根部长至前缘约需3～4月，所以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌酐值即能反映3～4月前血肌酐水平；同理，头发每长出20mm约需1月时间，所以剪下距根部20～40mm的头发测定肌酐，其值即能反映1个月前血肌酐水平。所以，指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示AKI；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。
②血清钙、磷浓度对AKI和CRF的鉴别意义不大。1.4肾活检
在上述方法不能准确鉴别AKI和慢性肾衰竭时，常需作肾活检病理检查，肾活检病理诊断是鉴别AKI和CRF的金标准，既往有研究表明例肾衰竭患者（其中82例经肾活检病理诊断）的临床资料进行分析，结果表明：病期长短是区分急、慢性肾衰竭的基础。CRF50例中竟有半数病期不足1年，其中三分之一起病较急，病期少于3个月。因此，病期长短作为论断依据尤其是CRF并不可靠。文献资料显示，经肾活检后更改诊断的比例较高。
上面介绍了四种急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，常需作肾活检病理检查。2.是哪种急性肾损伤？AKI确诊后，即应鉴别它是哪种AKI，是肾前性、肾后性或肾性？这三种ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。2.1是否肾前性AKI？肾前性AKI是各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性AKI有如下临床特点：
①具有导致肾脏缺血的明确病因(如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等)；②病人尿量减少(不一定达到少尿)，尿钠排泄减少(＜20mmol/L)，尿比重增高(＞1.)，尿渗透压增高(＞mOsm/L）；③SCr及血清尿素氮(BUN)增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为1:＞10）；④病人尿常规化验正常。肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性AKI发展成器质性AKI，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性AKI常需与ATN鉴别。尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖0ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。2.2是否肾后性AKI？肾后性AKI是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。肾后性AKI常有如下临床特点：①有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。②临床上常突然出现无尿(每日尿量少于50～ml即称为无尿)，部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影像学表现存在。2.3是哪种肾性AKI？在肾前性及肾后性AKI均被除外后，肾性AKI即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性AKI？肾性ARF据病变部位可分为四类：肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性AKI。在临床表现上，肾小管性及肾间质性AKI有很多相似处，而肾小球性及肾血管性AKI也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。该两组AKI的鉴别要点如下：①基础肾脏病病因：ATN及急性间质性肾炎(AIN)常有明确病因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性AKI多难找到明确病因。②肾衰竭发生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速(数小时至数天)发生肾衰竭，而肾小球性AKI(如急进性肾炎及重症急性肾炎)及肾血管性AKI(如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。③肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其他各种肾性AKI几无肾性尿糖出现。④尿蛋白排泄量：除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其他AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性AIN病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。⑤急性肾炎综合征表现：AIN及ATN病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）AKI病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断仍需依赖肾穿刺病理检查。3.致急性肾损伤的病因是什么？在明确AKI的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确致病病因，以便更有针对性地制定治疗措施及判断预后。要明确AKI病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性AKI的基础疾病）仍必须依靠肾穿刺病理检查。
资料收集：吴克非审核：蔡楚丹
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