初诊：年6月12日
吴某，男性，62岁，退休职员
主诉：皮肤白睛黄染三月伴心悸乏力
现病史：患者无明显诱因下于三月前出现恶寒发热，皮肤巩膜黄染，小便深赤，，医院就诊查血象示：WBC2.8×/L，RBC×/L，HB52g/L，BPC×/L，为正细胞正色素性贫血。网织红细胞15.5％，总胆红素IU/L，肝肾功能正常，Coomb`s(+)(C3、IgG)；B超示脾脏轻度肿大；骨髓穿刺：增生活跃，以幼红细胞增生为主，红系轻度巨幼样变。诊断为自身免疫性溶血性贫血，即予口服强的松60mg/天治疗，间歇输三洗红细胞支持，经治疗患者体温渐平，但黄疸程度减轻不显著，外周血象血红蛋白维持在40～65g/L之间，输血频率约为每十天一次～ml。激素已逐步减量至10mg/天，外院建议联合免疫抑制剂治疗，必要时考虑丙种球蛋白冲击治疗，另持续输注三洗红细胞支持。
刻诊：患者自觉乏力倦怠，声低懒言，头晕耳鸣，心悸气短，胃纳不罄，口苦，口不渴喜热饮，畏寒，腰膝酸软，小便深赤，大便无力，夜寐多梦。
体征：面色晄白，目窠浮肿，皮肤白睛黄染，舌淡红质嫩，舌体胖，苔白腻，脉细数无力。
实验室检查：WBC3.1×/L，RBC×/L，HB55g/L，BPC×/L，为正细胞正色素性贫血。网织红细胞6.5％，总胆红素.6IU/L。
诊断：西医：自身免疫性溶血性贫血（温反应抗体型）
中医：黄疸（气血不足、脾肾两虚型）
治则：健脾益气养血，兼以清热利湿
方药：四君子汤合茵陈五苓散加减
党参15白术15猪苓12
炙甘草9虎杖30茵陈15
首乌12枸杞12鹿角胶9
红枣9当归12怀小麦30
远志3八月扎12六曲12
×14剂
二诊：年7月10日
患者前日输三洗红细胞ml，复查血象：WBC3.2×/L，RBC×/L，HB63g/L，BPC×/L网织红细胞3.5％，总胆红素82IU/L。自觉倦怠乏力、心悸气短较前有所减轻，可在居住小区散步半小时，尿色晨起较深，平时转淡，仍口苦纳差，口不渴喜热饮，畏寒，腰膝酸软，腹胀大便无力。查体皮肤白睛黄染稍退，目窠浮肿减轻，面色依旧晄白，舌淡红质嫩，舌体胖，苔薄白，脉细数无力。
辨证证型：黄疸（气血不足、脾肾两虚型）
治则：健脾益气为主佐以清热利湿
方药：参苓白术散合茵陈五苓散加减
炙黄芪30党参15白术15
茯苓12淮山药12鸡内金12
谷芽15麦芽15路路通12
菟丝子12枸杞子12首乌9
茵陈15炙甘草9
×28剂
另减强的松至5mg/天口服。
按语
患者为自身免疫性溶血性贫血，以黄疸、心悸乏力，腰膝酸软为主要症状，在祖国医学中归属于“黄疸”、“虚劳”范畴。患者素日饮食失节，嗜食生冷，损伤脾胃，至脾胃虚弱，湿浊内生，日久化为湿热，湿热邪毒伤及营血致血败，湿热败血阻于中焦，土反侮木，致肝失疏泄，败血随胆汁外溢发为黄疸，败血下注膀胱，故见尿色深赤。脾为后天之本，运化无力则气血化生不足，心失所养，故见心悸气短、面色晄白；脾主肌肉，脾虚则四肢倦怠无力，兼之患者年过花甲，天癸渐竭，肾元亏虚，肾主骨生髓，开窍于耳，腰为肾之府，脾肾两虚则髓海空虚，致腰膝酸软、头晕耳鸣。本证病在脾肾二脏，涉及心、肝，以脾肾两虚为本，湿热、寒邪为标，所幸就诊及时，尚未日久湿热邪毒相搏，血瘀成积，使病情更加错综复杂。《素问阴阳应象大论》：“因其衰而彰之，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”临证施治以补虚扶正为本，祛邪利湿为标，早期健脾益气与清热利湿并重，黄疸深重时加强清热力量，黄疸减轻则健脾益气养血为主，以四君子汤、茵陈五苓散、参苓白术散为主方另使用激素时养血滋阴为主，将减停时加用温阳益气之品，可以减轻激素副作用，巩固疗效。
温馨提示：
本平台分享健康图文信息，仅供大家参考学习交流，不作为医疗诊断依据及处方。如有需要请在医师指导下使用。
姚乃中工作室赞赏
人赞赏
