引言
年12月11日发表于《JAMA》杂志上的一项最新研究结果显示,服用质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(两种常见抑酸药)2年或以上与VitB12缺乏症有关,来自美国加州奥克兰凯撒医疗中心的JamesonR.Lam教授及其同事以就诊于凯撒医疗中心的北加州人群为研究对象,对抑酸药使用与VitB12缺乏症之间的相关性进行了评估。
研究纳入了年1月至年6月期间就诊的名VitB12缺乏症的新发患者(病例组)及名无VitB12缺乏者(对照组),研究者分析了上述人群的电子处方及实验室检查、诊疗情况等临床资料,比较其抑酸剂的使用情况。
结果显示,病例组中,有人(12.0％)服用PPIs至少2年,人(4.2％)服用H2RAs(未与PPI联合用药)至少2年,(83.8％)无PPI或H2RAs用药史。对照组中,有人(7.2％)服用PPIs至少2年,人(3.2％)服用H2RAs(未与PPI联合用药)至少2年,人(89.6％)无PPI或H2Ras用药史。
研究表明抑酸药使用者是发生VitB12缺乏症的高危人群,服用抑酸药是发生VitB12缺乏症的独立危险因素之一。
维生素B12缺乏是发生巨幼细胞性贫血的重要原因,而上述的大规模临床研究已经表明,仅仅服用常见的消化系统疾病药物,就可能是独立的导致缺乏B12所致的贫血。
实际上,贫血是世界上最常见的症状之一,而非一个独立的疾病诊断。引起贫血,原因多种多样,发生的机制也是错综复杂的。贫血的分类和情况复杂,这也是导致临床诊断困难和不易找到病因的原因。
贫血诊断的实验室手段
目前我们可以利用到的贫血诊断的主要实验室手段有:
1.全自动血常规分析仪得出的血红蛋白,血细胞浓度,血细胞压积,网织红细胞；
2.外周血涂片与骨髓涂片镜检,各种涂片化学染色方法学；
3.血清铁蛋白,维生素B12,叶酸,促红细胞生成素,可溶性转铁蛋白受体,内因子抗体等化学发光检测方法；
4.生化方法测定胆红素,珠蛋白等,免疫溶血实验,细胞遗传学等方法。
贫血的常见分类
而诊断贫血也特别需要注意与患者病史和体格检查,因为实验室方法和症状只能判断患者是否贫血,而找到贫血的病因才能有效进行治疗。引起贫血的三种基本情况是骨髓有效生成减少,出血和溶血。下面对贫血的常见分类进行概述：
1红细胞容量
根据红细胞容量分类,可分为稀释性贫血和绝对性贫血。
2贫血的程度
根据贫血的程度分类,分为极重度贫血Hb30g/L，重度贫血Hb30~60g/L，中度贫血Hb＞60~90g/L，轻度贫血Hb90g/L。
3贫血发生进程
根据贫血发生的进程分类,分为急性贫血(病程6个月),慢性贫血(病程6个月)。
4红细胞形态
根据红细胞的形态分类,依据红细胞平均体积(MCV),红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)分为大细胞性贫血MCVfL,正常细胞性贫血MCV正常,单纯小细胞性贫血MCV80fL,小细胞低色素型贫血MCV80fL。
大细胞性贫血常见于
(1)叶酸及(或)维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血；
(2)溶血性贫血伴网织红细胞明显增多；
(3)骨髓增生异常综合征；
(4)某些继发性贫血,如肝脏疾病、甲状腺疾病；某些感染,如结核。
正细胞性贫血常见于
(1)再生障碍性贫血；
(2)急性失血性贫血；
(3)某些溶血性贫血。
单纯小细胞性贫血常见于
(1)慢性感染；
(2)慢性肝肾疾病贫血。
小细胞低色素型贫血常见于
(1)缺铁性贫血；
(2)慢性病贫血；
(3)珠蛋白生成障碍性贫血；
(4)铁粒幼细胞贫血；
(5)转铁蛋白缺乏症。
5骨髓红系增生度
根据骨髓红系增生度分类,有以下两种分类:
增生性贫血缺铁性贫血
见于巨幼细胞性贫血、急慢性失血性贫血、溶血性贫血、某些继发性贫血。
增生不良性贫血
见于再生障碍性贫血、继发性骨髓造血功能衰竭性疾病。
6病理机制
根据病理机制分类,可分为红细胞生成减少；红细胞破坏过多；红细胞丢失过多；
红细胞生成减少分为造血原料缺乏和骨髓造血功能衰竭两种；
造血原料缺乏见于缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、维生素B6缺乏所致的铁幼粒细胞贫血；负氮平衡、其它微量元素(如锌等)缺乏引起的贫血。
骨髓造血功能衰竭分为原发性和继发性骨髓衰竭症。
红细胞破坏过多则分为红细胞内在缺陷和红细胞外在因素。
红细胞内在缺陷可分为：
①红细胞膜异常:见于遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症；
②红细胞酶缺陷:见于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、丙酮酸激酶(PKD)缺乏、嘧啶5-核苷酸酶(P5ND)缺乏；
③珠蛋白异常异常:见于血红蛋白病、珠蛋白生成障碍性贫血；
④血红素异常:见于遗传性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病
红细胞外在因素可分为
①免疫性破坏(免疫性溶血性贫血):见于自身免疫性溶血性贫血、新生儿免疫性溶血性贫血血型不和输血；
②机械性损伤(机械性溶血性贫血):见于创伤性心源性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿症；
③化学、物理及生物因素破坏:见于硫化氢中毒、大面积烧伤及蛇毒咬伤；
④脾脏内阻留破坏:脾功能亢进。
红细胞丢失过多可分为
①急性失血后贫血:见于外科或妇产科疾病大出血、消化道大出血、血液系统疾病所致的大出血等；
②慢性失血后贫血:见于反复少量的上消化道出血、痔疮出血、寄生虫病、月经过多等。
贫血的诊疗流程
贫血的诊疗依据一般按照下面流程进行:
①详细的病史
②仔细的体格检查
③必要的实验室检查
④试验性治疗
贫血与临床的关系
贫血与各种临床状态关系密切：
①女性常见缺铁性贫血；
②对于有地中海血统或者遗传疾病的患者,则常见有G-6-PD缺乏,血红蛋白病,珠蛋白生成障碍性贫血
③病毒感染与免疫性贫血和红细胞生成减少密切相关；
④细菌感染与炎症性贫血,微血管病性溶血、氧化性溶血、其他溶血密切相关；
⑤恶性贫血常见各种慢性病诱导的贫血,微血管病性贫血,免疫性贫血；
⑥酒精肝病与出血、脾大、铁粒幼红细胞性贫血、缺铁贫、溶血密切相关；
⑦甲状腺功能减退则与红细胞生成减少,恶性贫血和缺铁贫有关；
⑧肾功能衰竭与红细胞生成减少,溶血,出血,髓质纤维化有关；
⑨高血压和机械性主动脉瓣膜与微血管病性溶血相关；
⑩类风湿性疾病与自身免疫性贫血相关；
?药物导致的溶血非常常见,如磺胺药物导致的免疫性溶血,再生障碍性贫血,奎宁导致的免疫性溶血,化疗药物导致的红细胞生成减少。
……
因此,对贫血和临床状态研究越深入,就会发现越重视贫血的诊断和治疗。这里会提出一个临床常见的问题:如何对临床复杂性疾病出现的贫血症状进行快速诊断和治疗？比如慢性肾病患者合并其他疾病导致的贫血或者恶性贫血类型。
转自贝克曼库尔特临床诊断
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