在年10月24日召开的新疆中西医结合学会肝病专业委员会第七届学术年会上，上海交通大医院马雄教授作“自身免疫性肝炎的优化处理”学术分享，肝胆相照特邀请首都医科医院李珊珊医师将精彩内容整理成文，以飨读者。
目前多数学者认为自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis,AIH）发病机制是遗传易感个体在内源性或外源性诱发因素下发生的肝脏炎症性改变。外源性因素可包括：药物、肠道菌群紊乱[1]、病毒、细菌、真菌以及寄生虫等，这些因素均可诱发自身免疫性病理状态，而免疫监控的缺失也可能导致自身免疫反应过度扩大。
一、AIH流行病学
#英国一项全国性研究[2]发现：
?年至年，AIH发病率从每年1.27/10万人翻倍至2.56/10万人。
?10年累计全因死亡率为31.9%（95%置信区间为27.6-36.5）。
?10年累计肝病相关死亡率（包括肝细胞癌）为10.5%。
#瑞士一项全国性研究[3]发现：
?年至年，AIH增加了全因死亡率。
?肝病相关死亡率呈逐年上升趋势。
二、AIH诊断
#AIH的诊断需要符合本病特点的肝组织学检查结果支持，并符合以下特征：
?血清转氨酶水平升高。
?血清IgG水平升高和/或一种或多种自身抗体阳性。
?排除其他可能导致慢性肝炎的病因：病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性，以及药物可能诱发类似AIH的疾病。
#自身抗体：
?初始血清学检测包括：ANA和SMA（成人）；ANA、SMA和抗LKM1；如有必要，考虑额外的自身抗体检测以确保诊断。
?启动治疗前，不典型或疑难病例应请有经验的肝病中心审核或直接转诊。
年美国肝病学会(AASLD)发布的AIH诊断流程图
综合AIH诊断积分系统
简化AIH诊断积分系统
根据敏感性、特异性和准确性，建议复杂病例用综合AIH诊断积分系统，典型病例用简化AIH诊断积分系统。
三、AIH鉴别诊断
#鉴别诊断：
?所有急性或慢性肝病患者，包括无症状肝功能异常、急性肝功能衰竭和常规自身抗体阴性肝炎患者，都必须考虑AIH的诊断。
?AIH患者诊断时应进行乳糜泻和甲状腺疾病的筛查。
?AIH患者应根据症状来评估是否合并类风湿关节炎、炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）、自身免疫性溶血性贫血、糖尿病和其他肝外自身免疫性疾病。
#鉴别诊断疾病1：药物性自身免疫性肝损伤
?在AIH鉴别诊断中，必须考虑药物诱导的自身免疫性肝损伤。
?必须停用致病药物，并持续随访以确保实验室检测结果缓解。
?对于药物诱导的AIH，当症状或疾病活动严重，症状和实验室检查结果在停药后未能改善甚至恶化时，应启动糖皮质激素治疗。
?停用糖皮质激素后实验室检测结果再次升高者，则提示AIH并需要免疫抑制剂治疗。
#鉴别诊断疾病2：成人Wilson病
四、AIH病情评估
#无创性肝纤维化评估：
?评估肝纤维化的血清学指标，不适用于AIH患者。
?肝瞬时弹性成像可以准确评估AIH患者的进展期纤维化或肝硬化程度，但应在AIH有效治疗6个月后使用，以避免肝脏炎症的混杂效应。
#治疗前评估建议：
?在开始硫唑嘌呤治疗之前，建议在AIH患者中进行TPMT（巯基嘌呤甲基转移酶）活性缺失或接近缺失个体的筛查，TPMT活性缺失或接近缺失个体经硫唑嘌呤治疗时会发生显著的骨髓抑制副作用。
?根据疾病控制与预防中心的指南，建议所有考虑AIH诊断的患者均应接种与其年龄段相匹配的疫苗。
?AIH患者中未接受HAV和HBV疫苗预防接种者，应在免疫抑制治疗启动前接种。
五、AIH治疗
#AIH治疗建议[4]：
?对于未经治疗的AIH儿童与成人患者，若非肝硬化或急性重症者，AASLD建议将布地奈德联合硫唑嘌呤，或泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤作为始终一线治疗方案。
?对于伴有肝硬化的儿童和成人AIH患者或急性重症AIH者，AASLD不建议使用布地奈德。
?对于一线药物治疗失败，不完全应答或不耐受的AIH儿童或成人患者，AASLD建议使用吗替麦考酚酯（MMF）或他克莫司达到并维持生化缓解。
?基于易用性和副作用，AASLD建议在AIH患者中使用吗替麦考酚酯优于他克莫司作为二线临床用药。
?急性重症AIH患者应单独使用泼尼松（龙）进行试验性治疗，而AIH相关的ALF患者应直接进行肝移植评估。
?急性重症AIH患者在糖皮质激素治疗1-2周内实验室检查无改善或临床症状恶化者，应进行肝移植评估。
年美国肝病学会(AASLD)发布的AIH治疗流程图
六、AIH治疗结局及对策
AIH不同治疗预后及其对应的策略
AIH三线治疗药物及评价
#新型治疗方式：
?对于一线治疗无应答的儿童或成人AIH患者，应重新评价原始诊断的准确性和患者的服药依从性[4]。
?在一线和二线的治疗方案失败后，抗肿瘤坏死因子（抗TNF）和抗CD20或可成为替代疗法，但证据有限[4]。
?其他生物制剂如抗BAFF、低水平的IL-2等也有一些潜在的治疗优势[5]。
#停药与复发：
?少数患者可以停药并实现AIH长期缓解，血清转氨酶和IgG水平持续正常2年以上者可考虑停药。
?停药前的肝组织检查对排除可疑炎症和减少复发率很有价值，但在成年患者中并非强制性。
?患者在停止治疗后的最初12个月应进行密切监测，之后每年进行一次实验室检查。
?若患者出现复发，则需立即重新启动治疗，直至生化缓解，之后过渡到长期维持治疗。
AIH的治疗终点
七、总结
AIH是一种免疫介导的无确切病因的炎症性肝病，患病人群涉及所有年龄、性别和种族。临床表现可为无症状、慢性病程或出现急性肝衰竭。所有急、慢性肝炎患者，包括肝移植术后肝功能障碍者，均应考虑本诊断。AIH无特异性诊断指标，诊断基于临床表现、生化检查、血清免疫学和组织学表现的综合诊断。AIH可进展至肝纤维化、肝硬化、肝衰竭死亡或肝移植。免疫抑制治疗可改善预后，但通常需长期维持，停药需要在谨慎评估和严密监测下进行。针对AIH潜在免疫驱动因素的抑制治疗可能是未来的研究方向。
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[1]WeiY,LiY,YanL,etal.Alterationsofgutmicrobiomeinautoimmunehepatitis.Gut.;69(3):-.
[2]Gr?nbaekL,OteteH,BanL,etal.Incidence,prevalenceandmortalityofautoimmunehepatitisinEngland-.Apopulation-basedcohortstudy.LiverInt.;40(7):-.
[3]SharmaR,VernaEC,S?derlingJ,RoelstraeteB,Hagstr?mH,JonasFLudvigssonP.IncreasedMortalityRiskinAutoimmuneHepatitis:ANationwidePopulation-basedCohortStudyWithHistopathology.ClinGastroenterolHepatol.;S-(20)-1.
[4]MackCL,AdamsD,AssisDN,etal.DiagnosisandManagementofAutoimmuneHepatitisinAdultsandChildren:PracticeGuidanceandGuidelinesFromtheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases.Hepatology.;72(2):-.
[5]HallidayN,DysonJK,ThorburnD,LohseAW,HeneghanMA.Reviewarticle:experimentaltherapiesinautoimmunehepatitis.AlimentPharmacolTher.;52(7):-.
专家简介
马雄教授
?国家杰出青年科学基金获得者
?国家百千万人才工程人选，上海交通大学特聘教授
?上海市消化疾病研究所副所长
?上海交通大医院消化内科副主任
?国际自身免疫性肝炎小组（IAIHG）委员
?全球PBC研究小组（GPBCSG)委员
?中华医学会肝脏病学分会委员
?中国老年医学会消化分会副会长
?上海市医学会肝病专科委员会委员
?上海市医师学会消化分会委员兼秘书
?《国际消化病杂志》主编,《胃肠病学》副主编
?JournalofHepatology,JournalofAutoimmunity,JournalofDigestiveDiseases等杂志编委
作者简介
李珊珊博士
首都医科医院肝病中心四科（疑难肝病及人工肝中心）主治医师，医学博士。擅长各种病因导致的肝衰竭、肝硬化及其并发症的诊治。主要从事肝病尤其是肝衰竭诊疗相关基础与临床研究，以第一作者共发表相关中英文文章12篇。
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GanDanXiangZhao
