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猫白细胞显著升高？
原来是因为洋葱中毒
导致海因兹小体溶血性贫血
洋葱，以及其他葱属植物，包括大蒜头、葱、青蒜等，都可能会导致犬猫中毒，最近VeterinaryClinicalPathology杂志上发表了一篇猫洋葱中毒导致海因兹小体性溶血，继而出现白细胞显著假性升高的报道，在血液学分析方面内容十分全面，因此我们特摘译这篇文章分享给大家，注意文中关于血液分析仪本身的一些详细讨论未翻译，如需原文，可联系CSAVS客服索取。
01
病例1
一只4岁雄性已去势家养短毛猫因为前一天晚上吃了1/2杯焦糖洋葱导致倦怠和胃肠道症状而且明尼苏达州大学医学中心(UMN-VMC)急诊和重症护理科就诊。体格检查，该猫轻度呼吸急促，呼吸频率为48次每分钟，黏膜淡粉色，毛细血管再充盈时间为2秒，估计该猫大约有5%脱水。其他体格检查无异常。进行初始CBC、血清生化和常规尿检(膀胱穿刺)。
ADVIA血液分析仪CBC显示BASO通道和PEROX通道(详见补充知识和文末)统计的白细胞总数有显著差异(表1)。显示有轻度正细胞性假性高色素性非再生性贫血，伴有血红蛋白(HGB)和细胞HGB以及MCHC和CHMC(直接测定的平均红细胞血红蛋白浓度)之间均有差异(表1)。血浆有中度溶血。
补充知识(来源网络)：
几乎所有的染色法血液分析仪都采用WBC/BASO通道和DIFF通道。
BASO(嗜碱性粒细胞)由于其嗜碱特性，所以利用试剂的作用很容易使其从其它白细胞中区分开。大致原理是利用试剂作用标本，溶解红细胞血小板等，并使其他的白细胞穿孔褶皱，胞浆流失，而BASO保持原形态不变甚至还变得更大，这样无论采用电阻法还是光学法，都很容易的得出两群体积完全不同的细胞，由此来区别出BASO，由于其余的白细胞仅仅是穿孔，并没有溶解，所以数量也很容易计数出来。这个技术就是所谓的差别溶解技术。
有的机器设计成WBC总数是与HGB一个通道，这就相当于一个三分类的设计了，然后BASO单独一个通道，DIFF单独一个通道。三个通道都能出来白细胞总数，并且相互之间平衡比对。
DIFF通道就是除了BASO以外的其他白细胞计数，一般采用染色方法，利用试剂溶解红细胞血小板，并对所有的白细胞进行染色，染色方法有通用染色和核酸染色，过氧化物酶(PEROX)染色等等方法，都是在一定的时间内让细胞着色，并利用缓冲液终止染色，而且还要洗掉多余的染料，这样再进行光学计数。得出来包含BASO在内的所有白细胞数值，这种方法得到的BASO很难与单核群、中性群、和嗜酸群明确的区分，所以要从WBC/BASO通道得到的BASO数值进行减法计算。这种方法也对所有的白细胞进行数值计算，所以也得到一个白细胞总数。
表1两只猫的CBC结果和人工分类计数结果；ADVIA血液分析仪
CHCM,直接测定的平均红细胞血红蛋白浓度，指用流式细胞术直接测得的红细胞内血红蛋白浓度的平均值；MCH,平均红细胞血红蛋白;MCHC,平均血红蛋白浓度;MCV,平均红细胞体积;NA,无法进行;NP,未做;CellularHGB，根据直接测定的CHCM计算出的红细胞血红蛋白;ADVIA血液分析仪WBCBASO通道和WBCPEROX通道计数。
生化检测发现镁轻度升高(2.5mg/dL;RI1.6-2.34)、总胆红素升高(0.6mg/dL;RI0-0.3)、AST升高(75U/L;RI14-42)、胆固醇升高(mg/dL;RI56-)。尿检异常包括尿液呈棕色，离心后仍为棕色，虽然尿沉渣中未发现红细胞，但尿试纸显示有3+隐血，磺基水杨酸浑浊度检测有3+蛋白质，每个高倍视野下有0-5个鸟粪石结晶以及很多不确定无定形晶体。尿比重为1.。镁、总胆红素和AST升高是因为溶血，大多数尿检异常是因为血红蛋白尿。
ADVIA散点图显示BASO通道检测得出非典型散点图(图1A)，几乎所有细胞都分布在Y轴底部，细胞之间无清晰分类界限。PEROX散点图显示中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞分开，但是从X轴向上有一团非典型细胞(图1B)。
网织红吸光度细胞散点图显示绝大多数红细胞落在成熟区域，以及低和中吸光度网织红细胞数量轻微升高，这是再生反应的典型表现(图1C)。网织红细胞吸光度细胞直方图也显示在Y轴上半部有很多细胞。红细胞体积和HGB浓度散点图上，红细胞明显向右侧延伸，提示有假性高色素(图1D)。
图1ADVIA(Case1,Day1:A-D;Case1,Day3:E-H;Case2,Day1:I-L;正常健康猫结果作为对比:M-P)。嗜碱性粒细胞通道散点图(A,E,I,M)；过氧化物酶通道散点图(B,F,J,N)；网织红细胞吸光度散点图(C,G,K,O)；红细胞体积和血红蛋白浓度散点图(D,H,L,P)。A,E,I:白色箭头指出绝大多数细胞落在Y轴底部，细胞之间无明显界限。B,F,J:黑色箭头指出从X轴延伸出的非典型细胞。C,G,K:Y轴上半部分有大团细胞。D,H,L:灰色箭头指红细胞向右侧延伸。
人工WBC计数(瑞姬氏染色液；图2B)为10.0×cells/μL，与PEROX通道计数相似(图2A)。新亚甲蓝染色(图2C)可见75%红细胞有大海因兹小体，且单层和羽状缘区域背景中有大量游离海因兹小体(图2C内置小图)。罕见带有海因兹小体的影红细胞、多染红细胞和豪乔氏小体。人工网织红细胞计数稍微比分析仪检测值高些(表1)。
图22只海因兹小体溶血性贫血猫的血涂片显微镜图片(Case1,Day1:A,B,C;Case2,Day1:D,E,F)。A,D:两只猫血涂片单层区域评估的白细胞浓度与仪器BASO通道白细胞计数不符。(B,E)放大图像，绝大多数红细胞上有海因兹小体，整个单层和羽状缘区域都有大量游离海因兹小体(B中小图，病例2的羽状缘)。新亚甲蓝染色确认完整和游离海因兹体，并进行网织红细胞计数(C,F)。C中小图:羽状缘有大量海因兹小体(病例2)。还发现极其罕见的带海因兹小体的影红细胞。瑞姬氏染液,×10物镜(A,D),×物镜(B,B中小图,E)。新亚甲蓝,×物镜(C,C中小图,F)
考虑到血涂片发现和之前的报道，我们认为是海因兹小体改变了仪器BASO通路白细胞计数，因此重新检测来确认异常。结果几乎一模一样，大约4.5小时后第二次复查得出的结果仍相似，除了BASO通道白细胞计数更高，并且网织红细胞计数显著升高(表1)。该猫住院，开始治疗其海因兹小体溶血性贫血。
第3天的CBC结果(表1)中BASO、PEROX和人工白细胞计数仍然有相似的差异。正细胞性显著高色素性非再生性贫血进一步恶化；然而，自动和人工网织红细胞计数再次不同，ADVIA仪器的值在参考范围内，而人工计数升高。血涂片上发现无数大海因兹小体，偶尔可见多染红细胞，罕见带嗜碱性点彩的红细胞。同样，CBC结果再次显示HGB和细胞HGB以及MCHC和CHCM之间有差异(表1)。散点图似乎与第1天相似(图1E-H)。
第3天还用SysmexXT-iV血液分析仪检测。结果包括较不明显的假性白细胞增多、正常人工白细胞计数以及正细胞性正色素性再生性贫血(表2)。血涂片(瑞姬氏染液和新亚甲蓝)确认自动和人工网织红细胞计数相似以及大量海因兹小体。与ADVIA仪器相似，Sysmex散点图上也有显著异常。WBC-DIFF和BASO通道散点图都有下移(图3A，3C)，DIFF散点图上Y轴底部只有少量随意分布的细胞，不同细胞群体之间没有明显分界。PLT-O散点图(图3E)上，除了网织红细胞升高，红细胞和血小板之间有一群特殊的细胞。
该猫住院，临床上一直很稳定，第5天出院。一个月后，复查血液学结果都在正常范围内，ADVIA散点图和血涂片发现都正常。
图3SysmexXT-iV(Case1,Day3:A,C,E;正常健康猫作为对比:B,D,F)。白细胞BASO通道散点图(A,B)；白细胞DIFF通道散点图(C,D)；PLT-O散点图(E,F)。A,C:细胞直方图与正常相比，十分异常。C:Y轴底部只有少量细胞。E:红细胞和血小板之间有一些特殊的细胞。
02
病例2
一只14岁雌性已绝育家养短毛猫因2天前摄入大约2/3杯焦糖洋葱后食欲减退到UMN-VMC急诊和重症科室就诊。体格检查发现5%脱水，其他无明显异常。CBC结果与病例1相似，BASO通道白细胞计数显著升高，而PEROX通道计数正常，以及轻度非再生性贫血(表1)。与病例1不同，HGB和MCHC与细胞HGB和CHCM分别相似。ADVIA散点图与病例1相似(图1I-L)。血清生化异常包括镁(2.7mg/dL;RI1.6-2.4)和AST(53U/L;RI14-42)轻度升高，都是因为溶血。
血涂片人工WBC计数正常(图2D)，红细胞密度轻度降低，以及超过75%的红细胞上有大海因兹小体。
表2一只海因兹小体溶血性贫血猫的CBC结果;SysmexXT-iV血液分析仪
整个背景和羽状缘都有游离血红蛋白，罕见有海因兹小体的影红细胞(图2E)。新亚甲蓝染色证实超过75%红细胞有海因兹小体，并且进行人工网织红细胞计数，虽然符合非再生性贫血，但与自动网织红细胞计数不符(表1)。考虑到两个病例十分相似，我们认为是大量海因兹小体导致ADVIABASO通道WBC计数假性升高，以及网织红细胞计数不足。主人拒绝更多的诊断检查和住院，进行支持疗法，出院后再也联系不上。
03
讨论
海因兹小体是红细胞内氧化变性的血红蛋白聚集物，猫中很容易出现，因为猫的血红蛋白结构特殊，每个分子有8个反应性半胱氨酸巯基(犬只有4个)，而且猫血红蛋白很容易从四聚体解离成二聚体。除了容易形成海因兹小体，而且海因兹小体在猫体内残留时间更久，因为猫的脾脏中没有血窦，移除海因兹小体的效率不高。海因兹小体常见于中毒(如对乙酰氨基酚)，但很多自发疾病也可能会导致(如糖尿病)，而且高达5%的健康猫体内可能会有。
洋葱中毒时，虽然具体有毒物质未知，一项猫实验性研究表明海因兹小体形成速度和百分比与剂量有关。海因兹小体升高经常会伴有再生性溶血性贫血，可能是因为多种细胞异常导致红细胞寿命减少。虽然兽医中频繁报道海因兹小体，但很少有关于海因兹小体对血液分析仪的影响的报道。
ADVIA是一台激光流式细胞术血液分析仪，通过两种通道评估白细胞，也就是髓过氧化物酶(过氧化物酶/PEROX)和嗜碱性粒细胞(BASO/分叶性)两种方法。PEROX通道中，红细胞被溶解，发生的过氧化氢反应可以识别WBC颗粒的过氧化物酶的活性。这是主要的分类方法，继而提供总WBC计数。BASO通道中，邻苯二甲酸、表面活性剂和温度升高溶解红细胞和血小板，并且在所有白细胞表面形成穿孔，除了嗜碱性粒细胞。随后计数细胞，得出白细胞总数，只会在根据细胞大小和核分叶情况分为单个核或多形核细胞。
考虑到猫中很常见海因兹小体，因此会引发这个问题：为什么罕见导致BASO通道白细胞计数假性升高。虽然本病例报告的目的不是为了回答这个问题，但我们认为这可能跟海因兹小体的大小和比例有关。虽然尚无研究表明海因兹小体大小与分析仪结果异常有直接正相关，但更大的海因兹小体可能会更严重，据报道，更频繁导致溶血性贫血，并且多种中毒都可能会导致(如洋葱粉、丙二醇和药物中毒)。
除了改变自动计数的白细胞和网织红细胞，海因兹小体还会影响测量和计算的红细胞指标，包括假性升高HGB和MCHC，如本病例。这个现象是因为样本浑浊度增加，干扰了分光光度法测量血红蛋白和它的衍生指标，包括MCHC。同时，红细胞溶血也通过相同机制参与增加MCHC。除了计数数值异常，还出现假性高色素。作为计数得出的MCHC的替代指标，直接测定的CHCM值，也就是单个完整红细胞的血红蛋白浓度，受到海因兹小体的影响较小，因此，当有大量海因兹小体时，CHCM比MCHC更准确。此外，对于病例1，我们认为通过直接测定的CHCM计算出来的细胞HGB比直接测定的HGB更准确。通过HGB大约是血容比1/3的生理关系，进一步支持细胞HGB比HGB更准确。
最后，正如这两个病例所示，猫海因兹小体可能会导致显著假性白细胞增多、假性血红蛋白指标升高、自动网织红细胞计算改变。因此，在遇到这些情况时，应综合判读所有血液学数据，包括数值、散点图和血涂片来得出正确诊断。
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