医脉通现场报道，未经允许请勿转载。
导读：北大糖尿病论坛上，医院的肖新华教授就“非典型糖尿病的临床识别与治疗”为主题，进行了精彩报告，小编整理如下。
肖新华教授
由于临床接触的糖尿病患者绝大多数是1型或2型，久而久之，很容易形成“非一即二”的思维定式。对糖尿病的分型难免简单和草率，有可能出现对一些“特殊类型糖尿病”的误诊或漏诊。在本次PUDF大会中，多位专家提到要重视糖尿病的分型问题，只有对糖尿病进行了准确分型，才能保证临床治疗方案的准确性。为此，肖新华教授带来了三例非典型糖尿病病例与大家分享。
被忽视的MODY型糖尿病
目前，国际上将糖尿病类型分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四大类，特殊类型糖尿病中最受重视的是单基因糖尿病，并以青少年发病的成年型糖尿病（MODY）多见。
MODY的诊断标准为（需满足三项）：（1）家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律.（2）家系内至少有一位糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前。（3）糖尿病确诊后至少在两年内不需要使用胰岛素以控制血糖。
病例一
患者性别男，起病年龄8岁（到我院就诊时年龄为10岁），出生体重4.4kg，起病时有明显三多一少症状，突出症状为夜尿增多，被诊断为1型糖尿病，患者直系三代亲属中均存在糖尿病患者。既往治疗方案为：预混胰岛素0.57IU/kg/d，治疗持续2年。因患者父母为寻求口服用药方案，遂到我院就诊。我院检查结果为FBG：16.6mmol/L，HbA1c：12.5%，F-C-P：0.88ng/ml，2hC-P：2.15ng/mL。GAD、ICA、IAA（-）。
病例分析：考虑到直系的三代亲属中均有糖尿病患者，初步考虑2型或者特殊类型的糖尿病的可能性。在进行检查后，确诊该名患者的糖尿病类型为MODY1型。因此用药方案调整为，停用胰岛素，选择对MODY1型糖尿病敏感的磺脲类药物（格列美脲片1mg，qd）以及二甲双胍（0.25g，tid）治疗。用药后，患者糖化血红蛋白由8.6%降至6.2%，血糖控制平稳。通过对其母亲的筛查，确认患者母亲同样为MODY1型糖尿病患者，且有多年胰岛素使用史，家系其他成员的糖尿病类型为2型糖尿病。所以综合来看，该名患者的家庭属于MODY1+T2DM的混合家系，一定程度上增加了临床诊断的难度。
肖新华教授提醒，对于此类患者应仔细询问其家族患病史，通过进一步检查，才能对病情进行准确判断，否则很容易出现对治疗方案的选择错误。
2型糖尿病合并蚕豆病
蚕豆病是一种由于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏导致的疾病，表现为食用新鲜蚕豆后的突发急性血管内溶血（血红蛋白尿、黄疸、贫血等）。全世界约有4亿人罹患此病，各地区发病率不同，但大多在4%左右，不属于罕见病。
常见诱因除蚕豆（红葡萄酒、豆科植物、蓝莓等食物也会引起蚕豆病）以外，还包括很多能够引起G6PD缺乏症患者溶血的药品（例如氨苯砜、呋喃妥因、呋喃西林、伯氨喹、二巯基丙醇、亚甲蓝、非那吡啶、甲苯胺蓝、尿酸酶）或物质（例如苯胺染料、含萘卫生球、除臭剂、染发剂、纹身材料等）。
病例二
患者男，53岁，糖尿病病程12年，体形中等，巩膜轻度黄染。年12月查FBG为7.5mmol/L，自行要求胰岛素治疗，给予基础胰岛素10u，qd，皮下注射。年，患者自行停用胰岛素，未监测血糖。-年，查FBG＞10mmol/L，给予人胰岛素30R（具体剂量不详），bid，指测FBG为8mmol/L左右，餐后2h血糖为12mmol/L左右，年患者自述精力和体力感觉明显下降。
患者于年11月到我院就诊，经查，FBG15.3mmol/L，HbA1c7.4%，GA24.8%；血常规：WBC9.09X10^9/L，HGBg/L；肝功能：TBil32.7umol/L（高），DBil10.2umol/L（高），ALT62U/L（高），AST39U/L，GGT61U/L（高），Cr为69umol/L；血脂：TC4.50mmol/L，TG2.26mmol/L，HDL-C0.86mmol/L，LDL-C2.87mmol/L；C肽水平，空腹0.9ng/ml、餐后2h为4.21ng/ml。
病例分析：因患者C肽水平没有显著降低，初步考虑其为2型糖尿病，于是在降糖方案中撤掉了胰岛素，初步调整为，二甲双胍0.5gtid+格列美脲2mgqd。用药3个月后再次检查，结果为FBG8-10mmol/L，HbA1c6.6%，GA22.6%；HGBg/L（高）；TBil44.6umol/L（高），DBil12.1umol/L（高），ALT73U/L（高），AST49U/L，GGT48U/L（高）。
经进一步询问，患者自述10年前出现黄疸，诊断为胆管结石，曾查G6PD酶活性降低，诊断为蚕豆病，患者父亲患糖尿病，女儿曾查G6PD酶活性降低。在与血液科会诊后，考虑患者胆红素升高可能与G6PD缺乏有关，于是对患者进行了蚕豆病方面的进一步检查（检查结果见图1）。
图1
明确患者G6PD缺乏后，查阅了相关资料，发现格列美脲的说明书中明确写有“G6PD缺乏症的患者使用磺脲类药物治疗可能导致溶血性贫血。由于格列美脲属于磺脲类药物，因此有G6PD缺乏症的患者应当注意，且应当考虑非磺脲类药物替代。”此后，在之后的治疗方案中使用西格列汀代替格列美脲。检测结果显示，在停用格列美脲后，患者总胆红素和直接胆红素均明显降低。
有关糖尿病合并蚕豆病型的治疗有什么注意事项呢？肖新华教授在查阅了大量文献后总结如下：G6PD酶的缺乏会增加患者的糖尿病患病及合并症的发生风险；应采用多种方法综合评价此类患者的糖代谢状态；因增加蚕豆病的发病风险，患者应避免使用含氧化剂的药物或食物；G6PD缺乏患者应谨慎选择降糖药物，避免使用磺脲类药物；应根据G6PD活性下降的程度对患者胆红素、血红蛋白的变化进行检测，避免急性溶血事件的发生。
肖新华教授提醒：在临床上见到一些非典型的糖尿病，应花时间思考其可能的原因是什么，通过更详细的问诊、查阅文献以及不同科室之间的会诊来实现对于患者疾病的精确诊断，进而提出更准确的治疗方案，这对于疾病的诊治以及提高医生自身医疗水平有重要意义。
黑棘皮症的特殊病因
病例三
患者女性，17岁，内棘皮征病史13年（4岁开始出现），4岁前生长发育正常，4岁后身高落后于同龄儿，目前身高为cm（＜-2SD），无神经系统、骨骼系统异常。15岁初潮，月经规律。父母非近亲结婚，无身材矮小家族史。
病例分析：黑棘皮征在有胰岛素抵抗的糖尿病患者中非常常见，因胰岛素抵抗导致黑棘皮征比例要高于高雄激素血症。但经查，该名患者无胰岛素抵抗（HOMA-IR=3.0）、无糖尿病、库欣综合征以及高雄激素。最终，通过进一步基因检测，确定该名患者的黑棘皮征是由于成纤维细胞受体的机会性基因突变引起的。
肖新华教授提到：有关这种疾病，目前有报道的共计27例，患病风险无性别差异，临床通常表现为身高偏低、存在黑棘皮征但无肥胖或糖尿病。虽然这种病例非常罕见，但也希望大家引起重视，借这次机会在这里与大家分享。
医脉通扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
