本文由中国儿科专家联盟摘自《儿科疾病临床诊断与治疗方案》
儿科急症的抢救处理：中毒篇
——亚硝酸盐类中毒
肠源性青紫是进食较多含有硝酸盐和亚硝酸盐的蔬菜、井水、笼锅水等引起的亚硝酸盐中毒(mitriposioming)。新鲜腌制或变质陈腐的韭菜、菠菜、卷心菜、萝卜、莴苣等含有较多的硝酸盐(~1mg/L)和亚硝酸盐(2~5mg/L)。这些腌制和变质蔬菜中的硝酸盐被肠道细菌还原为亚硝酸盐。亚硝酸盐是氧化剂,吸收后使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。后者无携氧功能,使组织缺氧而出现一系列中毒表现。
(一)病史采集要点
1.起病情况潜伏期短,起病急,多在进食后0.5~3小时出现症状。
2.主要临床表现轻、中度中毒患儿主要表现为皮肤黏膜青紫,尤以口唇、口周及甲床明显,常伴缺氧症状;重度中毒则青紫加重、头晕、乏力、心率加快、恶心、呕吐;严重者出现昏迷、惊厥、心律不齐、血压下降、呼吸衰竭。患儿突然出现的青紫和缺氧表现不成比例。
(二)体格检查要点
①皮肤、黏膜可见青紫。②呼吸系统呼吸急促,鼻翼煽动,严重者可有呼吸衰竭。③心血管系统心率加快,心律不齐、血压下降,严重者出现昏迷、惊厥。
(三)实验室资料分析
1.高铁血红蛋白定性试验可见抽出静脉血呈紫黑色,在空气中振摇或用氧气吹后不变鲜红色,放置5~6小时后才变成鲜红色。若加入3滴10%氰化钾或氰化钠后1分钟内变成鲜红色。
2.高铁血红蛋白吸收光谱测定用分光镜检查患者静脉血在~n间有吸光带,加入硫化胺或氰化钾后吸收光带消失。
3.血气分析可有SaO2、PaO2的降低,PaCO2的升高。
(一)诊断要点
1.有大量进食含有较多硝酸盐及亚硝酸盐的蔬菜和含有亚硝酸盐的井水史,或吃过放入过多硝酸盐的红色卤味史,或有误服史;或误将亚硝酸钠作灌肠用史。
2.患儿出现明显发绀,但与呼吸困难不成比例。
3.有因缺氧而引起的、轻重不一的缺氧症状,甚至窒息或呼吸、循环衰竭。
4.实验室检查血液中有过量的高铁血红蛋白存在。
(二)鉴别诊断要点
本病需与下列中毒或疾病鉴别:
1.芳香族氨基硝基化合物中毒如苯胺、硝基苯等,除有高铁血红蛋白血症表现外,还常有中毒性肝损害及溶血性贫血表现。
2.先天性高铁血红蛋白血症还原型辅酶Ⅰ(NADH)-高铁血红蛋白还原酶缺乏症,属常染色体隐性遗传,发绀常于出生时即出现,患儿有明显发绀,但全身症状轻微,实验室检查有NADH—高铁血红蛋白还原酶缺乏。
3.硫化血红蛋白(SHb)血症正常人血红蛋白中有0~2%SHb。硫化氢(H2S)、三硝基甲苯(TNT)、非那西丁、磺胺类药物等中毒可产生过量的SHb。患儿表现为皮肤和颜面呈蓝灰色,轻者无症状,重者头晕、头痛、气短和晕厥等。用亚甲蓝治疗无效,化验血液中有过量SHb存在。
4.血红蛋白M(MHb)病因珠蛋白分子化学结构异常,其肽链上含有一个异常的氨基酸,故Hb较易氧化或不易被还原。血中MHb占Hb含量的15%~25%,属显性遗传,发绀自幼出现,亚甲蓝治疗无效。
5.心肺疾病引起的发绀心肺疾患尤其是患有右向左分流的心脏病,其发绀是由于还原型血红蛋白(HHb)过多,动脉血氧饱和度显著降低所致。患儿除发绀外,常出现缺氧症状和心肺体征,血中检测到过量HHb。
(一)治疗原则
①尽快明确诊断,及时治疗。②尽早使用特效解毒剂。③积极采取对症、支持治疗。
(二)治疗计划
1.一般治疗迅速催吐、用1∶0的高锰酸钾洗胃、硫酸镁导泻,进食较久者应给洗肠,青紫较重者应吸氧,保持安静。
2.特效解毒剂美蓝(亚甲蓝)的应用轻症者口服亚甲蓝(美蓝),每次3~5mg/kg,每日3次。重症者立即以1%亚甲蓝1~2mg/kg加50%葡萄糖缓慢静脉注射(10分钟)。若用后1~2小时症状不消失或重现,可重复注射1次。
3.其他药物的应用维生素C(1~2g)加入25%~50%葡萄糖液内静脉注射,或加入10%葡萄糖内静滴。辅酶A与亚甲蓝有协同作用。重症病例可静脉注射细胞色素C,每次0.25~0.5mg/kg,每日1~2次。
4.严重病例可输新鲜血或换血治疗。
5.对症治疗血压下降者给予升压药,惊厥者给予镇静剂。
①监测生命体征神志、呼吸、心跳、血压、血氧饱和度等。②观察患者青紫的情况。③治疗期间定期检查血中高铁血红蛋白含量和血气分析。
如得到及时有效的治疗,患儿预后一般良好。
新近腌制5~8天的腌菜中亚硝盐含量最高,应避免食用。变质陈腐的蔬菜、苦井水、过夜的笼锅水等含较多硝酸盐和亚硝酸盐,应严禁食用。
中国儿科专家联盟，将持续不断地为各位儿粉，分享儿科疾病诊疗方案。你需要的，就是我们要做的
