甘肃医院李俊生
指导专家：杨梅珍
第三届中国药师职业技能大赛
随着二胎政策的全面开放，高龄产妇越来越多，妊娠并发症的发生率也显著增高，严重影响着孕妈妈和胎儿的健康，甚至危及生命。妊娠期用药须有明确指针，选择药物时不仅需考虑有效性，还需考虑对胎儿的安全性。本文就常见的妊娠并发症用药做一简单介绍，旨在指导孕妇合理用药，避免用药错误对母婴造成伤害。
妊娠高血压
妊高症是妊娠期特有的疾病，也是孕妇及胎儿致残及死亡的主要原因，孕妇血压显著升高时，应给予适宜药物进行治疗。
1.中枢性降压药
甲基多巴是妊娠期较为安全的常用降压药物，其使用方法为口服给药3次/d，每次mg。但用药过程中可能会出现头疼，口干，下肢浮肿，少见发生肝功能损害等。用药前和用药过程中应定期检查血常规、Coombs（直接抗球蛋白）试验和肝功能(尤其在用药的头2-3个月内)。如发生溶血性贫血和肝功能异常应立即停药，且不得再次使用本品。注意监测药物过量反应，表现为急性低血压伴脑和胃肠道功能紊乱的各种反应(如过度镇静、虚弱、心动过缓、眩晕、反应迟钝、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹泻等)。
2.肾上腺素受体阻滞剂
拉贝洛尔对胎儿影响较小，并能够维持稳定血压，副作用较少，已广泛用于妊高症的治疗。因口服该药会出现胃肠道反应，建议饭后服用，每次50～mg，每天3～4次。美托洛尔缓释片对胎儿影响较小，也可考虑选用，而普萘洛尔和阿替洛尔会导致胎儿宫内发育受限，不推荐使用。如果同时合并妊娠糖尿病或者妊娠甲亢的的患者应慎用上述药物，支气管哮喘患者禁用。
3.血管扩张剂
首选肼屈嗪，常作为输注药物，用于治疗急性严重高血压。其降低舒张压作用明显，对胎儿不良影响较小，但有个别出现血压急骤下降而导致胎儿假死的情况发生，用药开始时应反复测量血压。同时，患有心绞痛、冠状动脉硬化的孕妇不可使用该药物。如出现长时间的疲劳、肌肉或关节疼痛、胸痛、发热、手脚麻木或麻刺感、皮疹，或由体液潴留引起的体重急剧增加，应告知医生。停用本品时须缓慢减量，以免血压突然升高。用药期间应定期监测血压和体重，随访检查抗核抗体、血常规。
4.钙离子通道拮抗剂
钙拮抗剂如硝苯地平，仅作为高血压药物治疗的第二选择，在高血压急症或出现先兆子痫时应用，怀孕20周以内的孕妇禁用。应用此类药物时须经常测血压，检查心电图，在开始用药以及增加用量时尤需注意。肝功能障碍患者在开始用药时应注意监控。葡萄柚汁可使本品的血药浓度升高，可能引起严重低血压、心肌缺血或血管扩张加重，因此在服用该药的过程中避免食用葡萄柚汁。如果出现低血压、心动过速或过缓，怀疑为药物过量所致，应立即减量或停药，医院就诊。该药缓释制剂应整片吞服，不得咀嚼、压碎、掰断。如出现站立时频繁眩晕、小腿或脚踝肿胀、持续疲劳、其他罕见或不明原因的症状，或症状未改善或加重，应告知医生。
5.利尿剂
该类药物会减少正常妊娠的血浆扩充容量，加重水及电解质紊乱，除脑水肿、肺水肿及全身水肿的患者外，一般不建议使用。
血管紧张素转化酶抑制剂ACEI（如卡托普利、依那普利、贝那普利等）和血管紧张素受体拮抗剂ARB（缬沙坦、替米沙坦等）两类药物对胎儿均有损害，在妊娠中期和晚期禁用。
妊娠糖尿病
糖尿病不仅会导致孕妇的各种器官出现损害或发生功能性障碍，还会导致胎儿流产、早产等，须引起注意。当饮食控制血糖不佳时，考虑药物治疗。
1.口服降糖药
由于口服降糖药会增加胎儿畸形的风险，妊娠期糖尿病孕妇原则上应禁用。
2.胰岛素
因胰岛素降糖作用明显，不会通过胎盘对胎儿造成不良影响，也不会对孕妇内源性胰岛素的分泌造成远期影响，被认为是妊娠期控制糖代谢紊乱的最佳选择。
胰岛素常分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物，以及短效和中效胰岛素按照一定比例混合而成的预混胰岛素。
超短效胰岛素类似物—门冬胰岛素现已被SFDA批准可用于妊娠糖尿病。该药起效迅速，不易发生低血糖，但药效维持时间短。一般紧邻餐前注射，必要时，餐后立即注射，10～20min起效。
短效胰岛素—诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R起效快，剂量易于调整，一般为皮下注射，每天3～4次，餐前30min注射，30～60min起效。适用于空腹血糖正常，仅是餐后血糖升高的孕妇。
中效胰岛素—诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N等只能皮下注射而不能静脉使用，起效慢，药效持续时间长，其降低血糖作用强度不及短效胰岛素。睡前给药，2～4h起效。适用于空腹血糖高的孕妇。
长效胰岛素类似物—地特胰岛素也已经被SFDA批准应用于妊娠期，作用平缓，作用时间长。皮下注射，每日1～2次。可用于控制夜间血糖和餐前血糖。
预混胰岛素—诺和灵30R等，既能降低餐后血糖，又能降低空腹血糖，只能皮下而不能静脉注射，餐前30min注射，每天1～2次。适合有一定的内生胰岛功能，且因工作等原因午餐前不方便注射的孕妇。
对于绝大多数空腹及三餐后血糖均升高的孕妇可在三餐前皮下注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，而对于内生胰岛功能极差、血糖波动较大的“脆性糖尿病”孕妇应于早晨及睡前两次注射中效胰岛素，于三餐前注射短效胰岛素。在使用胰岛素过程中，应避免低血糖的发生，如出现冷汗、皮温降低、肤色苍白、紧张、震颤、焦虑、过度疲倦或衰弱、意识模糊、精力不集中、嗜睡、过度饥饿、暂时性视觉改变、头痛、恶心、心悸饥饿感、心慌、肢体颤抖、面色苍白、出冷汗等，应及时监测血糖，轻微的低血糖症状可口服葡萄糖或糖制品可缓解，严重低血糖及时就医。
妊娠期贫血
妊娠合并贫血对母婴、新生儿均会造成近期和远期的影响，须引起足够注意和重视。整个孕期应保持均衡的饮食习惯，出现贫血时可进食海鲜、蛋黄、动物内脏、复合谷物早餐、肉类、奶酪、牛奶及其他乳制品等，必要时口服药物治疗。
1．缺铁性贫血
当人体储存铁耗尽时，通过食物难以补充足够的铁，此时需要服用铁剂。
轻中度贫血者口服铁剂为主，但易引起恶心、上腹不适等胃肠道反应。常用口服铁剂如富马酸亚铁60～mg/d，3次/d；琥珀酸亚铁、硫酸亚铁60mg/d，3次/d等。一般建议进餐前1h服用，同服维生素C可以增加铁剂的吸收。服用本品期间，不宜同时注射铁剂，以免发生毒性反应。用药期间应检查血红蛋白、网织红细胞计数、血清铁蛋白及血清铁。
服用铁剂最常见的不良反应为胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘。服用铁剂期间出现黑便属正常现象，不必惊慌。本品不应与浓茶同服；宜在饭后或饭时服用，以减轻胃部刺激。注射用铁剂不应用于第一妊娠期(0～12周)的妇女，对于第二(13～27周)、第三(28～40周左右)妊娠期，如口服铁剂无效或不能口服，应在医生指导下使用本品。
治疗期间应定期监测血清铁水平，以防止过量。过量的表现可能有严重呕吐、腹泻、腹痛、血压下降、代谢性酸中毒、昏迷；24-48小时后，严重中毒可进一步发展至休克、血容量不足、肝损害、心血管功能衰竭、全身抽搐；中毒晚期症状表现为皮肤湿冷、紫绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速等。
2．巨幼红细胞贫血
该病主要是因为缺乏叶酸和维生素B12引起的贫血。
叶酸缺乏需口服5～10mg，每天3次。用药不受进食影响，如发生胃部不适，可与食物同服。使用本品时，可使尿液呈黄色，此为正常现象。
维生素B12需肌内注射μg，每天1次，本品可能引起低血钾、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、腹泻及过敏性哮喘等，长期使用可能出现缺铁性贫血。因此在用药过程中应定期检测血钾、尿酸，维生素B12及铁浓度。
总之，出现妊娠并发症时应在有经验的医生指导下给予治疗，千万不要盲目用药，以免出现严重后果。
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