引言
输血作为住院病人最常见的治疗手段之一，牵涉到较多医疗风险和医疗成本，因此医务人员必须明确血制品使用方面的危害性。在某些机构中，对于限制输血的认识逐渐增加，如鼓励医护人员考虑使用输血的替代手段，使用其他治疗方法从而避免不必要的输血。输血反应是最常见的且与血制品应用有关的不良事件（Table1），在每例输血反应中至少出现1例以上的不良事件。虽然，-4个案例中仅出现1例死亡，仅有极少数是致命性的，但输血反应可引起患者的严重不适，并对医疗机构造成额外的成本负担。考虑到风险的多样性，临床医生们必须熟知输血相关不良事件的本质、定义和处理方法。
回顾性分析的设计和方法
在本研究中，我们旨在综合各种临床数据，包括根据已发表的著作、专家共识所制定的治疗和预防性指南，作出总结性的描述。在附录中，我们以单页格式提供了诊断、治疗和处理原则的详细指南，为每种类型输血反应提供更深入和详尽的描述,使之有效应用于实际临床工作中。
我们从美国国家医疗安全网络（NHSN）血液预警模块导出了输血反应的各种诊断类型。根据Chest分级系统，将循证医学的建议进行分级：1A-2C（表2）。由于该课题相关的许多案例报道、案例分析和回顾性队列研究都未对变量进行严格控制，我们通过证据质量评分反映发表文章的质量，例如学界极少发表有关儿童输液反应的报道，因此尽管我们在本文中希望能提供基于循证医学的建议，但本综述中一些临床病例仍缺乏有效的文献证据支持。在这些案例中，我们提供建议但未进行证据分级。本文提供一些已发表的血液监测报告，作为引导读者进一步思考的附加内容，但是这些并非基于循证医学的建议。我们根据不同的文献归纳出不同的输血反应类型。但是这些输血反应可能是之前未报道的，医院因素或患者潜在疾病所影响的。本文如提供药物剂量仅在附录中标注。输血反应可产生其他不良事件，如输血相关性免疫调节或病毒感染，这些通常都不被视为输液反应，因此本综述中未予纳入，同时我们也未纳入有关血浆衍生物的研究。
输血反应的综合管理
输血反应通常由负责血液制品管理的护士报告医生进行处理，一旦发现重要的临床表现、新的症状应立即进行处理。业界最初对发生输血反应患者的临床评估采用计分方法。根据反应的严重性，主要治疗措施就是停止输血，与输注等渗生理盐水保持静脉通道通畅；立即开始积极的治疗措施，对保护患者心脏、呼吸和肾功能极为重要；同时须积极进行对症治疗。与此同时，必须重新检查血制品的标签和患者身份，进一步确认患者接受了相应血制品治疗，同时将输血反应及时报告输血实验室进行进一步测试，这些普遍性的措施适用于所有输血反应。
1.过敏性及变态反应性输血反应
过敏性及变态反应性输血反应通常在接受血液滴注的过程中或在4小时内发生，最常见于血小板输注（每0000例血小板输注病例中有例发生输血反应），症状常与肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活释放的组胺等物质介导有关。大部分过敏性输血反应都是轻微的，表现为皮疹、瘙痒、风团样荨麻疹和局灶性血管性水肿。最严重的过敏反应表现为致命的全身多系统反应，典型表现为支气管痉挛、呼吸衰竭和低血压。
轻微的过敏性输血反应（仅有卡他症状），应用H1受体抗组胺药（如苯海拉明）即可缓解症状（1A级）。如果症状缓解，临床经验提示：可在床旁观察下，以较前减慢的滴速重新开始输注同一单位血液。如症状重新出现或在原有卡他症状基础上出现新的症状，须立即停止输血。
变态反应性输血反应（每000个案例中出现一次意外）需要迅速肌注肾上腺素（1A级）。除了支持治疗外，以下二线药物必须纳入考虑范围：H1受体阻滞剂（如马来酸氯苯那敏，苯海拉明；1C级），支气管调节剂（β2肾上腺素受体拮抗剂如沙丁胺醇溶液，1C级）。静脉应用糖皮质激素（如氢化可的松或甲强龙，1C级），静脉内应用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁，1C级）。
曾有输血反应病史的患者，在接受连续输血时须接受严密监测。没有直接的证据表明在有输血反应病史患者中，常规预防性应用抗组胺药物或糖皮质激素的有效性。所以应询问，有轻微或严重过敏反应患者的临床诊断和他们对输血的需求。对于这些患者，应用抗组胺药进行预防用药（2C级），去除输血制品中多余上清物从而实现血浆成分的最少化（浓缩或洗涤），或者应用储存血小板，均可有效减少输血反应的发生和反应严重性。如为携带免疫球蛋白A抗体或有免疫球蛋白A缺陷症的患者接受输血治疗,可给予供体免疫球蛋白A后采血，或对受体应用经洗涤后的血液成分,然而该种处理方案尚有争议。
2.急性溶血性输血反应
急性溶血性输血反应可分为免疫性和非免疫性。免疫介导的严重溶血性输血反应，是由于输入了与患者抗A、抗B或其他红细胞抗体不符的红细胞所引起的。免疫性急性溶血输血反应，常和患者的样本采集或输血身份识别有误有关，其次是因输入不同型的血浆，通常由输入单采血小板所致。每种情况下，抗原-抗体反应都会引起血管内或血管外溶血，表现为突发发热或寒战(最常见,占80%,常为仅有表现)、疼痛(因肾脏包膜扩张引起)、低血压和呼吸困难。其他症状包括肉眼血尿或溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、休克和死亡。由于发热和寒战可能是唯一的早期症状，因此在管理病人时，一旦发现任何重要症状体征的改变或突发症状的出现应及时停止输血。卫生保健部门应制定相关指南，明确了疑似发生输血反应时可能出现的症状和体征，以资鉴别。
免疫性急性溶血反应的诊断须根据临床表现和血清学不符的结果。如出现心血管、肾脏或呼吸系统的严重临床表现，对弥漫性血管内凝血伴出血的支持治疗显得尤为重要。无明显证据支持应用ABO-相符血细胞输血后，需要特殊干预，尽管个案报道可使用红细胞或血浆置换、静脉应用免疫球蛋白和补体拮抗药物进行干预。该病的预防主要依赖于系统性的临床实践和综合训练，确保在样本采集和输血过程的关键步骤中严格识别病人情况。
非免疫性溶血性输血反应的发生，不同于抗体引起的红细胞破坏性溶血，原因主要如下：应用不合适的晶体液对红细胞进行处理、不合理储存血液、违规处理或不合格的管理系统等，预防措施须严格遵守血液制品的使用和管理条例。
原文刊载于Lancet3December,;:-
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