抗生素；合理作用；体会
近年来，抗生素滥用受到学术界极大重视，但抗生素滥用势头尚未得到有效规范和控制。抗菌药物的不合理应用会导致很多不良后果，因此，加强抗菌药物的合理使用，保障患者的用药安全，减少细菌耐药性的产生，已成为医务人员的一项紧迫而重要的任务。笔者就护士在促进合理使用抗菌药物中应该发挥的作用，现将体会报道如下。
1用药前的标本采集
1.1把握采集时机尽量在抗生素使用前采集标本，如已在院外或门诊使用过抗生素及正在使用抗生素的患者，最好在用药间隔，患者血液中抗菌药物浓度低峰时采集。血培养最好是寒战时，高热前采集，但要防止等待而延误时机；痰培养无须等到第2d早晨留取，新患者入院时有咳嗽咳痰或查房时发现患者有必要留取痰标本，即留即送；尿培养以晨尿为佳，视不同情况也可白天留取；其他标本均应及时留取。
1.2重视采集方法应用合理方法收集真正病灶部位的标本，避免污染。
2严格执行正确给药
正确的给药途径大部分的抗菌药物均经静脉途径给药，也有部分采取肌注或局部用药如气管内滴注、雾化、外用，临床有时存在静脉用的抗菌药物作局部用药，这是不正确的，应尽量避免没有根据的局部用药情况。因为抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物可以提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生。和多数化学药物一样，抗菌药物用得合理则为“药”，用得不当反为“毒”。那么，对于护理人员投药的实施者应该注意以下问题。
2.1患者的生理、病理情况
2.1.1老年患者抗菌药物的应用：由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，故主要由肾脏排泄的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、一代头孢菌素等）必须慎用。应按轻度肾功能减退情况减量给药（如青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类），可用正常治疗量的1/2～2/3。否则因肾排出减少导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。应注意抗菌药物的变态反应情况，老年比青年发生机会明显增多。患有前列腺增生的老人用大剂量克林霉素类会引起尿潴留。
2.1.2新生儿患者抗菌药物的应用：新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾脏排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝脏代谢的氯霉素。避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。由于肾功能尚不完善，主要经肾脏排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄进行调整。
2.1.3小儿患者抗菌药物的应用：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
2.1.4妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对母体和胎儿均有毒性作用者，氨基糖苷类、万古霉素类等；有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类、利巴韦林等临床上严格禁用。哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等药物。青霉素类、头孢菌素类、红霉素、磷霉素则相对安全，妊娠哺乳期可选用。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
2.1.5肾功能减退患者抗菌药物的应用：根据抗菌药物体内过程（是否经肾脏排泄）特点及其肾毒性，肾功能减退情况选用抗菌药物。尽量不用氨基糖苷类、头孢唑啉、头孢拉定、喹诺酮类、万古霉素、伊曲康唑等药物，确有指征应用者应调整给药方案。禁止使用四环素类、呋喃妥因、特比萘芬、新霉素、长效磺胺类药物和对氨基水杨酸（PAS）。
2.1.6肝功能减退患者抗菌药物的应用：需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。严重肝病时慎用红霉素酯化物、氯霉素、林可霉素类、利福平、异烟肼、培氟沙星等主要在肝内代谢的药物。肝脏疾病禁用四环素类、特比萘芬、大环内酯类、两性霉素B和酮康唑等药物。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类药物需减量应用。氨基糖苷类抗生素主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
2.1.7糖尿病患者抗菌药物的应用：糖尿病患者如口服氯霉素或磺胺类药物，可加强口服降血糖药物的用量。肌注抗菌药物如青霉素、氨基糖苷类等,吸收极差,须改为静脉给药。
2.1.8个体既往对抗菌药物的不良反应史：头孢类药物一直公认是安全的药物，它引起的过敏反应基本上较轻微。过敏反应的发生率很低（0.%～0.1%），并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物；引起过敏性休克或死亡的报道要少于某些中草药注射液。
应予注意，药典规定对头孢菌素过敏者使用同类药物时有不同的规定。如对头孢菌素过敏者禁用头孢克肟和头孢西丁；对其他β-内酰胺类曾发生过敏性休克等即刻反应者禁用噻肟单酰胺菌素（氨曲南）；对青霉素与头孢发生严重全身过敏反应或过敏性休克者禁用亚胺培南—西司他丁钠（泰能）。
2.2注意给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。抗菌药物的剂量可按体质量或体表面积计算，国内大多以体质量为基础，成人以50～60kg（除去过多脂肪的标准体质量）为准，同一抗菌药物的剂量可因不同感染、不同部位、不同给药途径等而有差别。
2.3注意给药途径
2.3.1口服：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的口服制剂以空腹（饭前1h或饭后2h）服用为宜，以求血峰浓度及早达到和获得较高的生物利用度。
2.3.2静脉滴注：抗菌药物的静脉滴注速度过快常可因静脉炎和某些严重反应（癫痫等）而影响治疗效果。（1）氨基糖苷类和多黏菌素类等的每次静滴时间不宜少于1h，以免产生对神经肌肉接头的阻制作用。（2）氟喹诺酮类和亚胺培南-西司他丁注射液的每次静滴时间宜为1～2h，不然即可因脑内药物浓度过高而导致包括癫痫在内的一些中枢神经系统症状。（3）红霉素乳糖酸盐对静脉的刺激性特强，1g量宜溶于ml的5%葡萄糖液中（1mg/ml），最高也不可超过1.5mg/ml，以免患者不易耐受；静滴时间一般为5h左右。大多数β内酰胺类可于静脉内快速滴注，每次用量溶于～ml溶液中在30min～1h内滴入。感染性心内膜炎的病原菌常深藏在体内，血中药物必须有较高的浓度才能渗入而发挥作用，因此应采用较大量具有杀菌作用的抗菌药物（β-内酰胺类加氨基糖苷类），1d量等分2～4次（一般为3次）静滴。脑脊液中的药物浓度，每日量分次快速静滴者也较持续静滴同量者为高，这对治疗化脓性脑膜炎有一定参考价值。局部应用宜尽量避免。
3观察抗菌药物的不良反应，减少对患者的危害
3.1过敏反应抗菌药物最常见的不良反应，常见的有过敏性休克、药物热、皮疹和血管神经性水肿等。护士平时要加强对过敏性休克的应急训练。
3.2毒性反应常见的毒性反应有视、听神经损害，神经精神症状，肝肾损害，造血、免疫系统损害等。如果抗菌药物的不合理联合使用，或受其他药物、食物的影响，可能会增加其毒性作用，护士在用药的合理性上应掌握知识。
3.3菌群失调抗菌药物尤其是广谱抗菌药物的不合理使用，使寄生于人体的各种细菌的平衡被打破，造成定植菌的种类数量部位发生紊乱，出现菌群失调，导致难治的二重感染，如肠道菌群失调性腹泻、真菌性肺炎等。护士要注意患者的大小便情况、口腔黏膜情况，必要时留取标本并及时和医生联系。
4做好患者的健康教育，增强患者合理使用抗菌药物的意识
使用前要询问过敏史，需皮试的待皮试阴性方可使用，向患者讲解药物的名称、疗效、特性、注意事项，可能出现的不良反应及观察方法，说明输液速度与药物浓度的关系，如青霉素类输液速度应较快，而氨基糖苷类应控制速度，避免患者自行调速；教育患者按时、定量、连续使用药物的重要性；向患者、向社会宣传合理使用抗菌药物的重要性，其实很多情况是不需使用抗菌药物的，医生及护士要大量、有效地宣传有关知识，减少滥用抗生素，做到合理使用。
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