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56道病例分析题中

21－胃癌

［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,为进一步诊治收入院。

既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断胃癌

　(二)诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见　　4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃溃疡　　2.胃炎

三、进一步检查(4分)

　　1.胃镜检查，加活体组织病理　　2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况　　3.胸片

四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查，胃癌根治术　　2.辅助化疗

22－肝癌(原发性，肝细胞性)

［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月

半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常

辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6×/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALPIU/L,GGT64IU/L,A-FPng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)

　(二)诊断依据

　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降　　2.乙型肝炎病史

　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升　　4.B超所见

二、鉴别诊断(5分)

　　1.转移性肝癌　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等

三、进一步检查(4分)

　　1.上消化道造影，钡灌肠检查　　2.CT 　　3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则(3分)

　　1.手术　　2.介入治疗　　3.肝移植

23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌

［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALTIU/L,ASTIU/L,ALPIU/L,GGTIU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80　mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史

查体：T36.8℃,P70次/分，Bp/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

辅助检查：Hbg/L,WBC10.5×/L,中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大

　(二)诊断依据

　　1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降　　2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高

　　3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断(5分)

1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

　2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现

　　3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等

三、进一步检查(4分)

　　1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况　　2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP

　　3.PTC(经皮经肝胆道造影)

四、治疗原则(3分)

　　1.手术减黄　　2.手术切除肿瘤

24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤

［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。

1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。

查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。

本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。

实验室检查：WBC11.4×/L,HGBg/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGTIU/L,TBILμmol/L,BDIL.2μmol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤

　　　　　胆道结石待除外

　(二)诊断依据

　　1.黄疸伴有大便颜色变浅　　2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性

　　3.B超示肝内胆管扩张　　4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断(5分)

　　1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎　　2.胆道炎症或结石　　3．肝胰肿瘤

三、进一步检查(4分)

　　1.影像学检查：CT或MRI　　2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助

四、治疗原则(3分)

　　1.手术探查切除肿瘤或引流　　2.体外引流：经皮经肝胆道引流

备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌

25梗阻性黄疸胆总管结石

［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院

患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史

查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常

实验室检查：WBC5.0?/L,BHbg/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石

　(二)诊断依据

1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧

2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现

　　3.有胆囊结石病史　　4.实验室检查有轻度黄疸所见　　5.B超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断(5分)

　　1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

　　2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查(4分)

　　1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查　　2.影像学检查：CT、钡餐

　　3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

　　1.开腹探查总胆管切开探查，引流　　2.或EPT手术

备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石

26－缺铁性贫血　消化道肿瘤

［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月

两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

　　查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

化验：Hb75g/L，RBC3.08×/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：×/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力μg/dl。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大

(二)诊断依据

　　1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻

二、鉴别诊断(5分)

　　1.消化性溃疡或其他胃病　　2.慢性病性贫血

　　3.海洋性贫血　　4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查和铁染色　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA) 　　4.腹部B超或CT

四、治疗原则(3分)

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术　　2.补充铁剂

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

27－慢性再生障碍性贫血

［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。

查体：T36℃，P次/分，R20次/分，BP/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：Hb45g/L,RBC1.5×/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×/L,分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分分，血清铁蛋白μg/L，血清铁μg/dl,总铁结合力μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大

　(二)诊断依据

　　1.病史：半年多贫血症状和出血表现　　2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大

　　3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分

　　4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性

二、鉴别诊断(5分)

　　1.骨髓增生异常综合征(MDS)　　2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分

　　3.急性白血病　　4.巨幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓穿刺或活检　　2.骨髓干细胞培养　　3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分

　　4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

四、治疗原则(3分)

　　1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子

　　2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分　　3.中医中药:辩证施治

28－系统性红斑狼疮

［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L,网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常

查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

化验：H82g/L,RBC2.70×/L,网织红细胞7.5%,WBC3.8×/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt×/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 　　2.系统性红斑狼疮(SLE)？

　(二)诊断依据

　　1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性

　　2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变

二、鉴别诊断(5分)

1.原发性免疫性溶血性贫血　2.药物性及其他免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓穿刺检查　2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

　　3.ANA谱及其他免疫抗体检查　　4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查

　　5.肝肾功能、腹部B超

四、治疗原则(3分)

　　1.首选糖皮质激素　　2.其他免疫抑制剂　　3.对症治疗

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×/L，原幼细胞20%，plt：29×/L,尿粪常规(-)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.急性白血病　　2.肺部感染

　(三)诊断依据

　　1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞

　　2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音

二、鉴别诊断(5分)

　　1.白血病类型鉴别　　2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检　　2.进行MIC分型检查

　　3.胸片、痰细菌学检查　　4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则(3分)

　　1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案　　2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

　　3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC

［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×/L,血小板38×/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L,WBC2.8×/L,分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴40%，单核4%，血小板30×/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9,对照15.3，纤维蛋白原1.5g/L，FDPug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

　　1.急性早幼粒细胞白血病　　2.合并弥散性血管内凝血(DIC) 　　3.右肺感染1分

(二)诊断依据

　　1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；

　　2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性

　　3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音

二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他急性白血病　　2.其他原因出血

三、进一步检查(4分)

1.骨髓细胞免疫学检查　2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查　3.X线胸片+痰细菌学检查

四、治疗原则(3分)

　　1.维甲酸或亚砷酸治疗　2.DIC治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

　　3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染

31－自身免疫性溶血性贫血

［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L,WBC6.4×/L,N72%,L24%,M4%,可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt×/L,网织红细胞18%,尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）

　(二)诊断依据

1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大

2.2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸

　　3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 　　4.未发现继发原因

二、鉴别诊断(5分)

　　1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 　　2.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)

　　1.骨髓检查及骨髓铁染色　　2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量

　　3.其他有关溶血的检查　　4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

四、治疗原则(3分)

　　1.首选糖皮质激素　　2.免疫抑制剂或切脾　　3.对症治疗

32－Graves病　甲亢性心脏病

［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查Tng/dl(RIA法)，T.5μg/dl，TSH0.?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P次/分，R26次/分，Bp/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.Graves病　　2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级

　(二)诊断依据

　　1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

　　2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率次/分，有脱落脉，提示心房纤颤

二、鉴别诊断(5分)

　　1.继发甲亢　　2.单纯性甲状腺肿　　3.自主性高功能甲状腺腺瘤　　4.冠心病

三、进一步检查(4分)

　　1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 　　2.心电图和超声心动图

　　3.心肌酶谱和肌电图　　4.血K+、Na+、Cl-

四、治疗原则(3分)

1.抗甲状腺药物治疗　2.控制心衰：利尿，强心，扩血管

　3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理

33－糖尿病2型　糖尿病肾病

［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp/mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化验：血Hbg/L,WBC6.5×/L,N65%,L35%,plt×/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

　　1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级，中危组）

(二)诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

　　2.高血压病I期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断(5分)

　　1.糖尿病1型　　2.肾性高血压　　3.肾病综合征

三、进一步检查(4分)

　　1.24小时尿糖、尿蛋白定量　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　5.B超和超声心动图

四、治疗原则(3分)

　　1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作

34慢性肾盂肾炎急性发作

［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　查体：T38.9℃,P次/分，R20次/分,Bp/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC28.9×/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作

　(二)诊断依据

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断(5分)

　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎

三、进一步检查(4分)

1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)

　　3.泌尿系影像学检查(IVP），B超

四、治疗原则(3分)

　　1.抗感染治疗：合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发

35急性肾小球肾炎(链球菌感染后)

［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，-ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　化验：血Hbg/L,WBC：7.7×/L，plt：×/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：IU/L，乙肝两对半(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分

　(二)诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(/96mmHg)

　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断(5分)

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　3.IgA肾病

　　4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超双肾大小　　2.ANA谱　　3.必要时肾活检

四、治疗原则(3分)

　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等

　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

36胃溃疡，合并出血

［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约g，并呕吐咖啡样液1次，约ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃,P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。

化验：Hb：82g/L,WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：　×/L，大便隐血强阳性。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.胃溃疡，合并出血　　2.失血性贫血，休克早期

　(二)诊断依据

　　1.周期性、节律性上腹痛　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性

　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小　　4.Hb82g/L(g/L)二、鉴别诊断(5分)

　　1.胃癌　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血　　3.出血性胃炎

三、进一步检查(4分)

　　1.急诊胃镜　　2.X线钡餐检查(出血停止后) 　　3.肝肾功能

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗

37急性重症胰腺炎

［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天

　2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。

查体：T39℃，P次/分，R19次/分，Bp/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC22×/L,N86%,L14%,plt×/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断急性重症胰腺炎

　(二)诊断依据

　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减

　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

　　4.既往有胆结石史

二、鉴别诊断(5分)

　　1.溃疡病急性穿孔　　2.急性肠梗阻　　3.急性胃炎　　4.慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检查(4分)

　　1.腹部B超和CT扫描　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 　　4.血气分析、血清正铁白蛋白

　　5.肝肾功能

四、治疗原则(3分)

　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素

　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)3.抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛

　　5.必要时手术治疗

38急性一氧化碳中毒

［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时

　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

化验：血Hbg/L,WBC6.8×/L,N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:mmol/L,Cl-:98mmol/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

　　1.急性一氧化碳中毒　　2.高血压病I期（1级，中危组）

(二)诊断依据

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断(5分)

　　1.脑血管病　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒

　　3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

三、进一步检查(4分)

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验　　2.血气分析　　3.脑CT

四、治疗原则(3分)

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

2.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

4.防治并发症和预防迟发性神经病变

39急性有机磷农药中毒

［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时

　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hbg/L,WBC7.4×/L,N68%,L30%,M2%,plt×k/L

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断急性有机磷农药中毒

　(二)诊断依据

　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清

　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现　　3.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断(5分)

　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.脑血管病

三、进一步检查(4分) 　　1.血胆碱酯酶活力测定　　2.血气分析　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则(3分) 　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻　　2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等

40急性肾小球肾炎

［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日-ml，化验血肌酐.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至-ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：Hb83g/L,RBC2.8×/L,网织红1.4%，WBC11.3×/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt×/L，ESRmm/h,尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C30.48g/L，抗ASO：IU/L.

［分析］

　一、诊断及诊断依据(8分)

　(一)诊断

　　1.急性肾小球肾炎　　2.急性肾功能不全

　(二)诊断依据

　　1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，

ASO高　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高

二、鉴别诊断(5分)

　　1.病毒性肾炎　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全

三、进一步检查(4分)

　　1.血气、血电解质　　2.B超　　3.X线胸片　　4.必要时肾活检

四、治疗原则(3分)